第一节 新生儿窒息
新生儿窒息(neonatal asphyxia)是指新生儿出生时或者出生数分钟后发生呼吸抑制,并伴有低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。这一病理过程是产前或产时窒息的继续,故亦称为围生期窒息(perinatal asphyxia)。窒息是新生儿常见的症状和主要死亡原因之一。窒息新生儿在出生最初几分钟内,如不能得到正确的复苏将会直接影响其终生的生命质量,因此,大力开展新生儿窒息的防治工作,提高各级医院产、儿科的复苏水平对于降低围生儿的死亡率有重要意义。
一、护理评估
(一)病因和发病机制 凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因都会造成胎儿缺氧。
1.出生前因素 如母亲有妊娠高血压综合征、严重贫血心脏病、传染病等引起母体血流含氧量降低,或有子宫挛缩、子宫过度膨胀、胎盘功能不全、前置胎盘、胎盘早剥等影响了子宫胎盘间的血液循环,脐带扭转、打结、绕颈、脱垂等可使血流中断。
2.分娩时因素 分娩时,可因头盆不称、胎位不正等使产程延长而致窒息,或因母亲用了麻醉剂或镇痛剂抑制了胎儿的呼吸中枢所致。
3.胎儿本身有畸形 如青紫型心脏病、膈疝等,此外肺发育不成熟、肺膨胀不全以及颅内出血等均可引起窒息。
新生儿窒息由于呼吸障碍,血氧含量迅速下降,造成血液重新分布,非生命器官,如肠、肾、肌肉及皮肤的血管收缩,以保证脑、心肌、肾上腺等重要生命器官的供血。当缺氧继续加重,乳酸堆积,造成代谢性酸中毒,pH值明显下降。窒息早期由于儿茶酚胺释放,可出现高血糖血症,但因新生儿糖原储备少,很快因耗竭而出现低糖血症。上述诸因素可导致心功能衰竭、心率减慢、血压下降、静脉压上升、生命器官供血不足,加重脑损害,可留有后遗症,甚至死亡。
(二)临床表现 按缺氧程度,分为轻度和重度两阶段。
1.轻度(青紫)窒息 面部和全身皮肤呈青紫色,呼吸表浅或不规律,心率减慢,但规则且强有力,肌张力好,喉反射存在,对外界刺激有反应。此种窒息程度轻,较易抢救,预后好。
2.重度(苍白)窒息 皮肤苍白,口唇暗紫,无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸,心跳不规则,心率缓慢且弱,肌肉无张力,四肢瘫软,喉反射消失,对外来刺激无反应。此种窒息程度深,多见于重度缺氧或颅脑损伤,抢救不力可致死亡。
目前临床上,是以新生儿出生后的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征进行检查,评分称Apgar评分法(表12-1)。
表12-1Apgar评分标准
Apgar评分8~10分为新生儿情况良好,4~7分为轻度窒息,0~3分为重度窒息。1分钟评分反映出生后即刻状态,评分越低,则低氧血症及酸中毒越重;5分钟评分能反映新生儿窒息恢复程度和预后,如出生后5分钟时仍少于3分,则新生儿死亡率和日后脑部后遗症发生率将显著增加。
(三)实验室及其他检查
1.血气分析 PaO2下降,PaCO2升高,pH值下降,BE值下降,为混合性酸中毒。pH≤7.2提示有严重缺氧。
2.血生化 低血糖、低血钙、低血钠、高血钾等。
3.X线胸片 可见肺不张、肺气肿、肺炎或气漏等。
4.CT检查 可协助诊断缺氧缺血性脑病和颅内出血。
二、治疗要点
复苏抢救的原则应是分秒必争,复苏方案为ABCDE方案,即清理呼吸道(A)、建立呼吸(B)、疏通循环(C)、药物复苏(D)及评估(E)。具体步骤如下:
(一)保暖 贯穿复苏过程的始终,以减少新生儿为适应环境需独自产热而消耗更多氧。
(二)清理呼吸道 胎头仰伸复位时或剖宫产娩头时,接生者即应自上而下挤出胎儿鼻腔内的黏液。胎体完全娩出后应立即用吸痰管吸净新生儿口咽部黏液,吸引动作须轻柔,避免损伤咽部黏膜。如为重度窒息,最好用咽喉镜,在照明下提起会厌,显露声门,插入气管导管,先吸出黏液和羊水,再加压给氧,每分钟30次左右,氧气压力不可过大,以防肺泡破裂。一般加压氧后皮管内插管,给一般吸氧。如无吸管等设备,以紧急情况下,助产者可用对口法吸出黏液。
(三)建立呼吸 对轻度窒息者,可用手指轻弹足心,或以75%乙醇抹擦胸背,或针刺人中、十宣、涌泉穴,即能刺激婴儿啼哭。切忌倒悬婴儿,粗暴拍打,否则可能造成脑震荡等创伤。如经上述处理后婴儿仍不啼哭、不呼吸,可作口对口人工呼吸,即模仿自然呼吸之节律。其方法是用一块纱布盖在婴儿口上,一手托起新生儿颈部,另一手挤压上腹部,以防气体吸入胃内。然后口对新生儿的口,轻轻吹气,每吹一次,随即以手轻压婴儿胸部,使二氧化碳排出。这样一吹一压,每分钟30次直至呼吸恢复为止。吹力不可过大,以免肺泡破裂。重者,宜用气管内插管加压给氧。
(四)维持正常循环 气管插管加压给氧后,心率仍在60次/分以下,应进行胸外心脏按摩以保证充足的心搏出量。常用方法有2种:第一种是用两手拇指并列或重叠于患儿胸骨下1/3处,其余手指围绕胸部托在背后,拇指轻轻向胸骨加压,幅度为1cm;第二种是用右手示、中两指并排轻压患儿胸骨中段,左手托在背部,以100次/分左右速度,有节奏地按压。每次按压后即放松,使胸骨复位、心脏扩张。
(五)药物 患儿无自主呼吸或呼吸频率慢,不规则,有呼吸暂停者,可用氨茶碱,首次量5mg/kg,静脉滴注或气管内滴入。心率每分钟<80次或无心跳者,用1∶10000肾上腺素,每次0.1~0.3ml/kg,静脉快速注入或直接滴入气管内(用生理盐水稀释成1∶1浓度行气管滴入)观察30秒钟,心率如仍每分钟<100次,可每隔5分钟重复一次,剂量加倍,最大剂量每次不大于1ml/kg。注意肾上腺素不可与碳酸氢钠同时静脉应用,以免灭活。新生儿窒息缺氧后有代谢性酸中毒的表现或依据血气分析应用5%碳酸氢钠,每次2~3ml/kg,稀释成等张液后静脉缓慢滴注,有休克表现如血压下降、面色苍白、周围灌注不良,应立即扩容,可用血浆10ml/kg,白蛋白1g/kg,低分子右旋糖苷10ml/kg。如有明显失血(胎-母或胎-胎、胎-胎盘输血等)可用新鲜全血10~20ml/kg。经扩容后血压仍低可考虑用升压药物,常用多巴胺,静滴浓度为每分钟5~20μ g/kg。从小量开始,逐渐增量,最大量不超过每分钟20μ g/kg。对其母在婴儿出生前6小时内曾用过麻醉药者,可用钠络酮0.1mg/kg,静脉或气管内注入。
(六)窒息复苏后的处理 窒息复苏后送入NICU监护,至少观察3天。
1.待呼吸平稳,脸色转红,心率、血压正常,心律规则后可停止给氧,用氧过久可导致氧中毒。
2.继续保持呼吸道通畅,随时清除分泌物。如仍有呼吸困难,胸片示异常改变者,根据病情严重程度,血气分析结果用机械通气治疗。反复呼吸暂停,可用氨茶碱治疗。
3.观察神经系统症状,临床疑似或CT明确诊断缺氧缺血性脑病或颅内出血者,应及早处理。注意有无颅内压增高症状,如拟有脑水肿者,则用20%甘露醇每次0.5~1g/kg,每日2~4次,2天后减量;地塞米松每次0.25mg/kg,每日2次,呋塞米1mg/kg,以减低颅内压。
4.监测肾功能,记录首次排尿时间及尿量,必要时监测尿素氮及肌酐等。
5.疑有感染者,凡曾气管插管和手术者,均应选用广谱抗生素预防感染。
6.重度窒息者应注意监测大便潜血3天,适当延迟开奶时间,注意有无呕吐、腹泻、腹胀或便血等表现,必要时作X线腹部平片,了解有无并发坏死性小肠结肠炎。喂养困难者静脉输液,持续3天仍不能喂哺者,予以静脉高营养以保证热量供给,有利康复。
7.窒息后易发生低血糖、低血钙、低血钠和电解质紊乱,应动态监测并及时作相应治疗。监测血红蛋白、血血球比容、血胆红素以早期诊断红细胞增多症、高胆红素血症并给予及时处理。
8.保暖 在整个复苏抢救过程中要注意保暖。
三、护理诊断及合作性问题
(一)低效型呼吸型态 与呼吸道分泌物增多、羊水或胎粪吸入有关。
(二)潜在并发症 气胸、纵隔气肿与胎粪吸入有关。
(三)有皮肤完整性受损的可能。
四、护理措施
(一)复苏时的护理
1.清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。在呼吸道分泌物未清除前不要刺激患儿,使之啼哭及加压呼吸,以免分泌物吸入。
2.建立有效的气体交换,供给氧气。在加压呼吸时应掌握压力<2.9kPa。
3.重度窒息病儿在未建立好通气前,不宜用碱性药物,以免加重呼吸性酸中毒。
4.随时判定结果,进行必要的监护。
(二)复苏后护理
1.婴儿娩出后应立即放置在辐射式新生儿保温台上,擦干婴儿。亦可放暖箱,可保证复苏效果与预后。
2.窒息后分泌物增多,应随时注意吸清患儿口鼻、咽喉部及气管内的黏液,防止吸入再引起窒息及肺部感染。患儿必须要侧卧位或俯卧位。
3.重度窒息复苏后患儿吸吮力差,吞咽功能不协调,开始喂乳时间适当推迟。吃奶后避免移动,宜向右侧卧,上半身抬高,以免呕吐再度引起窒息。
4.窒息复苏的患儿在近期可有脑水肿、颅内出血、消化道等内脏出血、血肿、肺炎及其他部位感染等并发症,应密切仔细地观察,如气促、呕吐、抽搐、皮肤红肿等情况,及时发现,做到及早处理。
(三)健康教育
1.室内保持空气新鲜,定期通风,避免对流风和直吹风。注意保暖,房间应安静。
2.衣着松软,打包不宜过紧,给小儿留有活动余地。
3.喂奶、喂水应细心缓慢,防止误吸和窒息。
4.母乳喂养每次哺乳时间以15分钟为宜,时间过长易使小儿疲劳、缺氧。不能含乳头睡,以免堵塞而缺氧。
5.注意观察小儿反应,发现异常及时去医院治疗。
6.按时接种疫苗。
(何恒霞)
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