第二节 慢性心力衰竭
慢性心力衰竭(chronic herat failure,CHF)又称充血性心力衰竭(congestive heart failure)和慢性充血性心力衰竭(chronic congestive heart failure),是多数心血管疾病的主要死亡原因。欧美患病率约1.5%~3%,我国无确切统计。慢性心力衰竭的基础病因在欧美主要是高血压和冠心病,在中国尽管无统计学数字,但与欧美差别不会太大,可能瓣膜病所占比例略高。
一、护理评估
(一)病因 心力衰竭是心脏疾病的终末阶段,几乎所有的心脏疾病均可引起心力衰竭。
1.原发性心肌损害 包括缺血性心肌损害。冠心病心肌缺血或梗死是最常见的原因;心肌炎症、变性或坏死、心肌病;心肌代谢障碍性疾病如糖尿病心肌病、维生素B1缺乏。
2.心脏负荷过重 包括压力负荷过重和容量负荷过重。压力负荷(后负荷)过重见于肺及体循环高压,左、右心室流出道狭窄,主动脉或肺动脉瓣狭窄等。容量负荷(前负荷)过重见于瓣膜关闭不全,心内或大血管间左向右分流等,高动力循环状态如贫血、甲状腺功能亢进等也可引起容量负荷增加。
(二)诱因 有基础心脏疾病的患者,心力衰竭的出现往往由增加心脏负荷的因素诱发。以下为心力衰竭的常见诱因。
1.感染 儿童与老人以呼吸道感染最为常见,其次有亚急性感染性心肌膜炎、风湿热、泌尿系感染等。
2.心律失常 快速性心律失常如快速型的心房颤动、阵发性室性心动过速等。
3.过度劳累与情绪激动。
4.钠盐过多 包括食入过多或静脉输入过多/过快。
5.治疗不当 使用抑制心肌收缩力的药物(β受体阻断剂、钙通道阻滞剂)和某些抗心律失常的药物;洋地黄使用过量或不足。
6.其他 如妊娠或分娩、出血或贫血、肺栓塞、室壁瘤、乳头肌功能不全等。
(三)临床表现 慢性心衰的主要临床表现是各脏器的淤血和周围组织灌注不足,以前者为明显。临床上常根据心衰开始发生的部位与淤血的部位,分为左侧心衰、右侧心衰和双侧心衰(即全心衰)。以左侧心衰开始较多见,以后继发肺动脉高压,导致右侧心衰。单独的右心衰较为少见。
1.左侧心力衰竭 主要是由于左心排血量降低,使肺淤血及重要脏器供血不足引起。
(1)症状
1)呼吸困难:是左心衰时最早出现和最重要的症状,为肺淤血和肺顺应性降低导致肺活量减少的结果。在不同情况下肺淤血的程度有差异,因而呼吸困难的表现有以下不同形式。
①劳力性呼吸困难:呼吸困难最初仅在较重体力劳动时发生,休息后即自行缓解,是由于体力活动使静脉回流增加,肺淤血加重所致。随着病情的进展,则在较轻的体力劳动时也出现呼吸困难。
②端坐呼吸:定义为卧位呼吸困难,用枕头抬高头部时缓解。心力衰竭晚期患者,不能平卧,必须整夜取坐位。
③夜间阵发性呼吸困难:病人在夜间睡眠时突然醒来,有严重的焦虑和窒息感,迅速坐起和气喘,通常伴有哮鸣音,又称心源性哮喘。夜间阵发性呼吸困难发作时需坐起30分钟或更长时间后才缓解。其原因与夜间下垂部位间质液体缓慢重吸收和胸腔血容量继发性增多,夜间膈肌上抬和交感神经支持下降,呼吸中枢正常的夜间抑制有关。
④急性肺水肿:见于急性左心衰的表现。
2)体力下降:体力下降是每个心力衰竭病人共有表现,可出现倦怠、乏力、运动耐力下降,其原因可能为心排血量下降,骨骼肌血供不足。
3)咳嗽、咳痰、咯血:多为干咳,咳泡沫样痰,有时痰中带血,常因体力活动、夜间平卧时加重。由于淤血及支气管黏膜水肿而引起,急性肺水肿时可咯粉红色或鲜红色泡沫样痰。当二尖瓣狭窄左心房增大,压迫支气管时亦可引起刺激性咳嗽。
(2)体征
1)心脏体征:除原有心脏病的体征外,另见左心室扩大、心率增快、心尖部舒张早期奔马律和肺动脉瓣区第二心音亢进。
2)肺部体征:因肺循环的压力增高,肺间质水肿,可出现湿性啰音,随病情由轻到重,肺部啰音由肺底上升直到全肺。
3)其他:脉压差减小、脉搏加速,可出现交替脉;约1/4的患者可见胸水。
2.右侧心力衰竭 主要为体循环静脉回流受阻和静脉压增高,引起脏器淤血及缺氧所致。
(1)症状
1)浮肿:多由下肢开始,如踝部、胫骨前、卧位时骶部显著等。因水肿最早出现在身体的下垂部位,故又称下垂性浮肿。多在白天活动后于傍晚加重,经休息一夜后可消退或减轻。随着病情发展可发生全身性浮肿,甚至出现胸水或腹水。
2)颈静脉充盈:右心衰竭的早期表现,是静脉压增高的表示。当静脉压显著升高时,身体其他部位的表浅静脉也充盈,并可见颈静脉搏动,肝颈静脉回流征阳性。
3)内脏淤血:①肝淤血:肝肿大,质较硬,有压痛,随心力衰竭的好转或恶化,肝脏可在短时期内增大或缩小。当右心衰竭突然加重时,肝脏急性充血,肝小叶中央细胞坏死,引起肝急剧肿大,明显压痛,并有黄疸、肝功能障碍等。一旦心力衰竭改善,上述情况恢复正常。长期慢性肝淤血,可引起肝细胞萎缩、结缔组织增生,形成心源性肝硬化。②肾淤血:肾小球滤过减少,通透性增大,以致尿量减少,尿中有少量蛋白、红细胞及管型等。肾功能可有不同程度障碍。③胃肠道淤血:有腹胀、食欲不振、恶心呕吐、腹泻等。
4)发绀:是静脉血氧低下所致。首先出现于循环末端,如指端、口唇、耳郭等部位。右心衰竭比单一左心衰竭时发绀更重。
(2)体征
1)心脏扩大:右心衰竭时,右心室肥厚,在胸骨左缘或剑突下心脏搏动增强。如右心衰竭继发于左心衰竭,则见全心明显增大。心力衰竭加重时,扩大的心腔可以回缩变小。右心衰竭时,心率增快,部分病人可在胸骨左缘相当于右心室表面听到舒张期奔马律,右心室明显扩大,形成功能性三尖瓣关闭不全,产生三尖瓣区收缩期杂音,吸气时杂音增强。
2)颈静脉怒张:病人半卧位时,可见膨胀的颈外静脉超出胸骨柄水平。当按压肿大的肝脏时,可引起颈静脉充盈加剧,称肝—颈回流征阳性。如舌下静脉亦有明显怒张,则表示有明显静脉压升高,是右心衰竭比较早的表现。
3)肝肿大和压痛:充血性肝肿大,触诊时常在剑突下明显触及,边缘钝圆,有弹性、膨胀感及明显压痛。随着心衰好转或恶化,肝肿大可短期内减轻或加剧。长期慢性右心衰竭可引起心源性肝硬化,肝脏扪诊质地较硬,压痛可不明显,常伴有黄疸、脾肿大、腹水及慢性肝功能损害。
4)水肿:是右心衰竭较晚的表现,常表示钠水潴留在4~5kg以上。水肿从低垂部位开始,因为起初病人尚能自由活动。夜晚时,两下肢出现水肿,逐渐上升。待被迫卧位时,水肿以骶尾部明显,严重者可全身水肿及胸、腹水。
5)胸水和腹水:胸水多见于右侧,也可为双侧胸水。腹水常发生在疾病的晚期。
3.全心衰竭 左、右心衰的临床表现并存,右心衰时因排血量减少,可使左心衰的肺淤血临床表现减轻或不明显。
4.并发症 常见的并发症有:①呼吸道感染;②下肢静脉血栓形成;③肺栓塞或脑、肾、肠系膜动脉栓塞;④心源性肝硬化;⑤电解质平衡失调。
(五)实验室及其他检查
1.X线检查 胸部X线检查可了解心影大小及外形,观察肺淤血、肺水肿及有无胸水,是心衰初始诊断病情资料的重要组成部分,不仅对诊断有帮助,还可除外肺部疾病引起的呼吸困难。慢性心力衰竭患者的心胸比例大于0.5,肺门血管影增强,上肺血管影增多和下肺纹理相仿。右下肺动脉增宽,可出现KerleyB线,提示肺小叶间隔内积液。
急性肺水肿时肺门呈蝴蝶状阴影,肺野可见大片融合的阴影。
2.超声心动图 超声心动图是无创检测心脏功能的良好方法,比X线更准确地提供心脏各腔室的大小变化、心脏瓣膜结构和功能情况。以收缩末与舒张末的容量差计算射血分数(EF值)是心脏收缩功能的指标。正常LVEF值>50%。还可使用超声心动图判断舒张功能。心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期左室充盈最大值为A峰,舒张功能不全时,E峰下降,A峰增高,E/A比值降低。
3.放射性核素检查 放射性核素心血池显像可较准确测量心室腔大小和左室射血分数(EF值),也可通过记录放射活性-时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能。
4.心电图 左心功能不全时,在心电图上V1导联的P波终末负电势(PtfV1)增大,其值≤-0.03mm·s。
5.心-肺吸氧运动试验 在运动状态下测定患者对运动的耐受量,更能说明心脏的功能状态。进行心-肺吸氧运动试验时主要求得两个数据,即最大耗氧量和无氧阈值。最大耗氧量〔VO2max,单位:1ml/(min.kg)〕,心功能正常时,此值应>20,轻、中度心功能受损时为16~20,中至重度损害时为10~15,极重损害时则<10。无氧阈值,心功能正常时,此值>14ml/(min.kg)。
6.核磁共振成像(MRI)检查 MRI三维成像技术,可克服心室几何形态对体积计算的影响,故能更精确计算收缩末期心室容积,据此计算EF、SV,MRI对右室分辨率亦较好,可提供右室上述参数。此外,MRI可清晰分辨心内膜和心外膜边缘,故还可测定左室重量。
7.创伤性血流动力学检查 常用漂浮导管(Swan-Ganz导管)床旁测定的方法,此外亦可通过左心导管,左室造影的方法。漂浮导管可测量心排血量(CO)、心脏指数(CI)、肺毛细血管嵌压(PCWP)、肺动脉压,右室压,右房压及各压力曲线。左心导管可测左室压和主动脉压及其压力曲线;左室造影可测量左室舒张末期容积、左室收缩末容积以及据此计算出的EF、CO、CI、SV等。常用正常值:CI:2.6~4L(min.m2),当低于2.2L/(min.m2)即出现低排血量症状。PCWP:6~12mmHg,PCWP>18mmHg出现轻度肺淤血;PCWP>30mmHg出现肺水肿。
二、治疗要点
(一)治疗目的 ①防止心肌损害的进一步恶化;②延长寿命降低死亡率;③提高运动耐量,改善生活质量。
(二)治疗原则 ①引起心力衰竭基本病因及诱因的防治;②改善血流动力学;③拮抗过度激活的神经内分泌系统;④改善心肌能量代谢,保护心肌细胞。
(三)病因治疗 先天性心脏病手术根治;高血压性心脏病降压治疗;脚气性心脏病、贫血性心脏病、甲亢性心脏病、缺血性心脏病、心肌炎、心肌病等通过适当的内科治疗也可使病情改善。
(四)控制或消除心力衰竭的诱因 病人心功能恶化往往与某些诱因有关,控制和消除这些诱因能使心功能明显改善。常见诱因包括感染,特别是呼吸道感染、严重心律失常、过度疲劳、风湿活动、情绪激动或忧虑,肺栓塞、妊娠或分娩等,必须进行相应处理。
(五)减轻心脏负荷
1.休息 休息是减轻心脏负荷的主要方法之一。Ⅰ度心衰患者,限制其体力活动即可;Ⅲ度心衰者则需卧床休息,可取半卧位,并鼓励作小腿轻度活动以防下肢静脉血栓形成。此外,还需解除患者的精神负担,必要时可应用小剂量地西泮、苯巴比妥等镇静剂治疗。
2.限制钠盐摄入 钠摄入量的限制是控制慢性心衰的最适当的办法。正常人每日食盐摄入量为10g左右。轻度心衰患者每日钠摄入量应限制为2g(等于氯化钠5g),中度心衰者每日钠摄入量应限制为1g(等于食盐2.5g),重度心衰者的每日钠摄入量不超过0.4g(等于食盐1g)。以上的钠或钠盐的数字包括食物中原来含有的食盐在内。
3.供氧 鼻导管和面罩给氧。一般为低流量持续吸氧。
4.利尿剂的应用 利尿可使过多的体液排出,既可减轻周围和内脏水肿,又可减少过多的血容量,减轻心脏前负荷,改善心功能,增加心排血量。
使用利尿剂注意事项:①间断使用机体在利尿后有一个恢复、平衡的过程。②首选噻嗪类,必要时加用留钾类。急性肺水肿或重度心力衰竭方使用襻利尿剂。③利尿期间记出入量、电解质变化及肾功能。使用快速或强利尿剂时尚要注意脉搏和血压的变化,以防血流动力学紊乱。
5.血管扩张剂:其基本原理是通过扩张动脉和(或)静脉,减轻心脏的前后负荷,减少心脏做功,从而降低心肌耗氧。血管扩张药物近年来发展很快,有很多新药问世,按其作用机制可分为:直接作用于血管平滑肌,如硝酸酯、硝普钠、肼苯哒嗪、敏乐定,新药有恩哒嗪、羟胺肼哒嗪、垂匹地尔、潘钠西地尔;交感神经系统阻滞剂,如哌唑嗪、酚妥拉明、妥拉苏林、苯苄胺、双苄胺,新药有三甲唑嗪、多塞唑嗪、吲哚拉明、乌拉哌地尔;血管紧张素转换酶抑制剂,如巯甲丙脯酸(卡托普利)、苯脂丙脯酸、MK-521、RCH-3659;钙通道阻滞剂,如硝苯吡啶。按其作用部位分为:主要扩张动脉的药,如硝苯吡啶、肼苯哒嗪、敏尔定;主要扩张静脉的药,如硝酸酯;均衡扩张动脉和静脉的药,如硝普钠、哌唑嗪、三甲唑嗪、巯甲丙脯酸和苯酯丙脯酸。适应证:最主要的适应证是急性左心衰竭,尤其是急性心肌梗死并发的泵衰竭;其次是经利尿剂、洋地黄治疗无效的慢性病例如慢性顽固性左心衰竭或全心衰竭、高血压心脏病、扩张性心脏病以及关闭不全为主的瓣膜病。常用的血管扩张剂如下。
6.加强心肌收缩力 洋地黄类药物可加强心肌收缩力和减慢心率。
(1)洋地黄类药物,洋地黄可加强心肌收缩力,减慢心率,从而改善心力衰竭病人的心血流动力学变化。常用洋地黄制剂有:
1)地高辛(digoxin):适用于中度心力衰竭维持治疗,目前,采用自开始即使用维持量的给药方法称之为维持量法,以减少洋地黄中毒的发生率。每日1次0.25mg,连续口服相同剂量7天后血浆浓度可达有效稳态。70岁以上或肾功能不良的病人宜减量。
2)毛花苷丙(lanatoside C,西地兰):适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时,特别适用于心力衰竭伴快速心房颤动者。每次0.2~0.4mg稀释后静注,10分钟起效,1~2小时达高峰,24小时总量0.8~1.2mg。
3)毒毛花苷K(strophanthin K):适用于急性心力衰竭。每次0.25mg,稀释静脉注射后5分钟起作用,0.5~1小时达高峰。24小时总量0.5~0.75mg。
(2)其他正性肌力药物:常用药物有β受体兴奋剂如多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酸抑制剂如米力农。
7.其他治疗 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。主动脉内囊反搏术治疗心肌梗死后的低排综合征有一定效果。
三、护理问题
(一)心排出量减少 与心脏前、后负荷增加及心肌收缩力降低有关。
(二)体液过多 与水钠潴留、排尿量减少有关。
(三)活动无耐力 与排出量下降,卧床休息有关。
(四)焦虑 与自身健康受到威胁有关。
(五)潜在并发症 电解质紊乱。
(六)有关知识缺乏 与疾病的慢性过程、缺乏指导有关。
四、护理措施
1.让病人取半卧或端坐位安静休息,鼓励病人多翻身、咳嗽,尽量做缓慢的呼吸。避免长期卧床休息,以防发生静脉血栓、肺栓塞、压疮等问题。注意心理护理,使病人身体、心理都得到放松。
2.心力衰竭病人均有不同程度的水钠潴留,控制水钠摄入对治疗心力衰竭十分重要。一般病人每日限制钠盐在5g以下,严重者应小于1g,但不宜限制过久,服利尿剂者可适当放宽,以防低钠血症的发生。应告知病人及家属下列药物和食物含钠量高,宜加以限制:①碳酸氢钠、溴化钠;②发酵面食、点心,如苏打饼干、油条、皮蛋、碱面包、汽水等。食物宜清淡、易消化且富含维生素类,避免饱食及进辛辣有刺激的饮食。
3.防止大便干燥,避免大便用力,如有便秘,可服用缓泻剂或应用开塞露等,并劝告禁用烟酒。
4.病室内保持温暖、安静,阳光充足,空气流通,但要避免使病人受凉而并发呼吸道感染。
5.密切观察呼吸困难有无改善,发绀是否减轻,听诊肺部湿啰音是否减少,监测血氧饱和度,血气分析结果是否正常等。若病情加重或血氧饱和度降低到94%以下,应报告医生。
6.注意观察水肿的消长情况,每日测量体重,准确记录24小时出入量,并将其重要性告诉病人及家属,以取得配合。若病人尿量<30ml/h,应报告医生。有腹水者应每天测量腹围。适当控制液体摄入量,一般每天入水量限制1500ml以内。此外,询问病人有无畏食、恶心、腹部不适,注意颈静脉充盈程度,肝脏大小等情况,以判断病情进展及疗效。
7.遵医嘱给予扩血管药物时,应注意观察和预防药物的副作用,应用血管扩张药物前测血压、心率,调整静脉滴数,如出现胸闷、出汗、气急、脉速、恶心、呕吐等不良反应时,应通知医生,立即停止注射。口服血管扩张剂时,应从小剂量开始,防止病人出现体位性低血压。
8.应用洋地黄类药物应注意
(1)使用洋地黄前,应先测心率(律),如心率小于60次/分或出现室性早搏,应暂缓给药并及时与医生联系。
(2)由于洋地黄治疗量和中毒量接近,而且个体对洋地黄的反应有差异,使用时应注意观察有无恶心、呕吐、食欲不振或头昏、头痛、嗜睡、视力模糊、黄视等洋地黄毒性反应。如有上述情况,应停用洋地黄及利尿剂,并报告医生,协助处理。
(3)在应用洋地黄药物期间,不宜同时服用钙剂,以免与洋地黄起协同作用而导致中毒。
(4)老年人、肺心病、心肌炎及心肌梗死并发心功能不全需用洋地黄药物时,由于其敏感性较强,易造成中毒,故剂量宜适当减少,不宜长期应用。
(5)静脉给药时应用5%~20%的葡萄糖溶液稀释,混匀后缓慢静推,一般不少于10~15分钟,用药时注意听诊心率及节律的变化。
9.对必须静脉输液、输血的病人,应注意每天输液量不宜过多。输液量原则是量出为入,入量略少于出量。成人每天以750~1000ml为宜,以糖液为主,糖盐比例一般是2∶1,同时补充钾盐,以防因糖的氧化及利尿作用而发生低钾血症。应严格掌握静脉滴注速度,一般每分钟在20~30滴。也不宜过慢,以免影响用药目的及影响病人休息,使病人过于劳累,而促发心力衰竭加重。输血量应掌握为少量多次,滴注速度不应超过每分钟20滴。
10.病人突然胸痛、呼吸急促、紫绀,且有咳血时,需考虑可能因下肢静脉血栓或右心室内附壁血栓脱落,随血流进入肺内而并发肺栓塞或肺梗塞,应立即给予吸氧,测血压,同时作好X线检查准备,协助医生进行处理。
11.健康教育
(1)与病人及家属一起制订活动目标和计划,根据病人身体情况确定活动的持续时间和频度,循序渐进增加活动量。育龄妇女应避孕。
(2)指导病人及家属饮食宜清淡、易消化、富营养,每餐不宜过饱,多食蔬菜、水果,防止便秘,戒烟酒。
(3)严格遵医嘱服药,不随意增减或撤换药物。教会病人服地高辛前自测脉搏,当脉搏在60次/分以下时暂停服药,及时就诊。服洋地黄者应会识别其中毒反应并及时就诊;用血管扩张剂者,改变体位时动作不宜过快,以防止发生直立性低血压。
(4)根据病情劝告病人在事业、家庭、社会关系方面进行必要的角色转换。
(5)出院前根据病人居家生活条件,如所住楼层、居住环境、卫生设备条件以及家庭支持能力等修订活动计划。嘱病人定期门诊随访,防止病情发展。
(李燕)
免责声明:以上内容源自网络,版权归原作者所有,如有侵犯您的原创版权请告知,我们将尽快删除相关内容。