药物洗脱支架发展的方向与前景

针对DES的缺陷，各器械厂商均试图开发出新一代DES，其主要包括：

1．Endeavor支架（Medtronic）　该型支架采用Driver钴合金支架系统，磷酸胆碱（PC）涂层控制释放Zotarolimus。研究显示，与雷帕霉素相比，Zotarolimus的组织滞留能力更强，置入支架后内皮功能恢复更好（置入Zotarolimus洗脱支架后1～3个月皮功能正常，而置入SES与PES后长期存在内皮功能异常）。

在2008年的PCR年会上报告的3项最新研究结果进一步证实了Endeavor的长期安全性。法国学者Jean Fajadet报告了ENDEAVORⅡ研究的4年临床结果。该研究入选1197例单支原位病变患者（参考血管直径2．25～3．5mm，病变长度14～27mm），对比Endeavor支架和Driver支架。两组4年随访率分别为97．2%与97．5%。结果显示，Endeavor支架组4年后主要不良心脏事件（MACE）和靶病变血运重建（TLR）率仍然显著低于Driver支架组，而且Endeavor并不增加支架血栓事件。澳大利亚学者Ian T．Meredith报告了Endeavor安全性分析的结果。该研究从ENDEAVOR临床资料库中选择2132例使用Endeavor支架、596例使用Driver支架的患者。结果显示，随访至4年发现，与Driver相比，Endeavor并不增加死亡、心脏死亡或心肌梗死，两组1年内、1～4年支架血栓风险也相当。Martin Rothman报告了E－Five注册的研究结果。该研究系前瞻性、多中心注册，在全球入选8314例患者（10339处病变），结果显示，在真实世界中，尽管病变较复杂（糖尿病、新近心肌梗死和弥漫病变较多），其12个月MACE和TLR发生率仅分别为7．5%和4．5%。

2．ZoMaxx支架（Abbott Vascular）　该型支架采用OCC技术、Triplex支架材质（钽与不锈钢），使用磷酸胆碱（PC）涂层控释Zotarolimus。主要临床研究包括TRIMAXX（FIM），ZOMAXX IVUS，ZOMAXXⅠ，ZOMAXXⅡ和ZOMAXX EUROPE等。在2006年ACC会议上报告的ZOMAXX IVUS研究显示，ZoMaxx支架的4个月晚期管腔丢失是支架内（0．20±0．35）mm，节段内（0．17±0．35）mm，糖尿病与非糖尿病患者晚期丢失分别为0．30mm和0．14mm，再狭窄率为5．4%。然而，随后报告的ZOMAXXⅠ试验结果显示，与Taxus支架相比，ZoMaxx支架的再狭窄率更高（12．9%，5．7%，P＝0．03）支架内后期管腔丢失更大［（0．43±0．6）mm，（0．25±0．45）mm］，超过试验设定的非劣性检验标准0．02mm。

在2008年的PCR会议上，美国学者William A．Gray报告了ZOMAXXⅡ试验的结果。该研究为ZoMaxx支架美国关键性研究，原定入选1670例患者，实际入选1099例患者，分别置入ZoMaxx和Taxus支架。结果显示，主要终点指标靶血管血运重建率ZoMaxx组明显高于Taxus组（分别为6．8%，4．2%），两者差异的上限单侧可信限为4．8%，超过了预先设定的非劣性界值3．6%。两组次级终点指标、节段内后期管腔丢失的差异为0．12mm，达到事先设定的非劣性界值0．25mm。两组支架内再狭窄率（5．9%，5．8%）、MACE发生率（8．7%，6．9%）和支架血栓发生率（0．9%，0．2%）均相当。

由于在与Taxus支架直接进行比较的试验中ZoMaxx支架未能达到其主要非劣效性标准，因而该公司已转向采用Everolimus的Xience V支架以及将Zotarolimus与地塞米松相结合的Zodiac支架。

3．Xience V支架（Abbott Vascular）　该型支架选择钴铬合金的ML Vision支架平台，采用持久型多聚物Fluoropolymer控释everolimus。SPIRIT FIRST，SPIRITⅠ研究均显示，Xience V支架明显优于ML Vision支架。在欧洲和亚洲开展的SPIRITⅡ研究显示，Xience V支架的6个月支架内后期管腔丢失优于Taxus支架。在美国完成的SPIRITⅢ试验为比较Xience V和Taxus的大规模、关键性随机试验，并有美国和日本的注册数据。在2007年的TCT会议上，Gregg W．Stone报告了SPIRITⅢ试验的1年随访结果。1年结果显示，Xience V的8个月后期管腔丢失和1年MACE发生率均明显低于Taxus，而两组靶血管失败率（8．3%，10．8%，P＝0．04）和MACE发生率（7．3%，12．8%，P＝0．004）均明显低于Taxus，Xience V支架的优势日益明显。值得注意的是，在6个月停用双联抗血小板药物后，Xience V组支架血栓的发生率有更低的趋势。SPIRITⅣ试验将入选3690例患者，按照2∶1比例随机分为Xience V支架组或Taxus支架组，采用非劣效性和优效性检验进行分析。