史锁芳医案

朱某，女，47岁，2006年5月29日初诊。患者有哮喘病史10余年，现咳嗽，有清痰，气喘，口干，口苦，便稀，背心冷，时感心烦，寐差，舌质淡黯红、苔薄，脉细弦。查体：咽部淡红，肺部未闻及明显哮鸣音。辨为脾虚寒饮，久郁化热，肺失肃降，心君受扰。治宜健脾化饮，疏和清肃，并佐以宁心安神。

处方以柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡8g，桂枝6g，干姜4g，黄芩10g，生牡蛎20g，天花粉10g，炙甘草5g，生龙骨20g，茯神10g，云苓10g，远志6g，夜交藤15g。7剂。

7日后复诊，诉咳嗽、便稀、背心冷、寐差等症均已好转，但觉活动后胸闷，遂以原方加全瓜蒌10g，薤白10g，石菖蒲5g，钩藤20g，石韦15g，继服7剂后诸症即除。

解析：《伤寒论·少阳病》：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。本案乃久病脾阳受损，寒饮阻肺，肺气宣降失常，兼有胆气郁热扰心之证。故始用柴胡桂枝干姜汤温化水饮，和解少阳，疏和清肃，加用龙骨、茯神、远志、首乌藤等以宁心安神，待寒饮渐去、清肃得宣、心君安宁后加用瓜蒌、薤白、石菖蒲宣痹通阳，钩藤抑肝肃肺，痰去肺安、肝木条达、气机调和，则喘逆之症得除。

【总评】

哮喘在中医学中类似于“喘鸣”、“伏饮”、“哮病”等病证。中医认为哮喘的发生，为宿痰内伏于肺，每遇外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急。本病属于邪实正虚，发作时以邪实为主，未发时以正虚为主，病久往往虚实错杂。哮喘的基本治疗原则是，发时治标，平时治本。发时攻邪，治标须分寒热，寒痰宜温化宣肺，热痰宜清化肃肺，若有表证宜兼解表；平时调补当分阴阳，阳虚宜温补，阴虚宜滋养，多从肺、脾、肾论治；虚实错杂者，则须攻补兼施。

以上病案中，案1阳虚与痰湿并重，治宜温阳与祛饮并施。案2至案5皆以邪实为主，其中案2与案5均属寒热错杂之证，前者为肃表之寒邪与郁肺之痰热交结，故治宜宣肺与泄热并用；后者为寒饮阻肺，兼有少阳胆热扰心，治宜宣肺化饮为主，兼顾清胆宁心。案3、案4均以寒饮阻肺为主，但前者痰湿较重，宜兼顾运脾化湿；后者肺寒明显，重在温肺化饮。

以上经方皆能治疗不同证型之哮喘，葶苈大枣泻肺汤重于泻肺行水祛饮；麻杏石甘汤重在宣肺泄热，适于痰热闭肺；射干麻黄汤和小青龙汤皆能温肺化饮，前者化痰功甚，后者散寒力强；柴胡桂枝干姜汤则除宣肺化饮之外，兼能清利胆热，可治疗太少两感证。临床除了支气管哮喘之外，还适合治疗以咳嗽、咳痰、胸闷、气促为主要表现的各种呼吸道疾病。