李寿山医案

王某，男，60岁，1965年10月初诊。

病史与主诉：该患者以脑溢血急诊入院。证见大汗淋漓，手足厥冷，面色微红如戴阳状，喉中痰声辘辘，神志昏迷，二便失禁，口噤不开，两手固握，脉浮大而空，沉取欲绝。

辨证：患者年高体弱，脉络空虚风邪乘虚而入，直中脏腑，气血痹阻，阴阳不相维系，阳绝阴竭。故见神昏、大汗、手足厥冷、面红、口噤不开、手撒遗尿等一派中风入脏、闭脱相兼之证。

治则：回阳固脱。

处方：红人参50g，炮附子50g，水煎浓汁徐徐鼻饲。至次晨，症状未见明显好转，即投四逆加人参汤：人参50g，干姜25g，附子25g，浓煎1剂，鼻饲后汗出已少。又服1剂，手足转温。昼夜连服2剂，厥回汗止，身转大热，体温38℃，脉转洪大而数。此阴证已转阳，应以平肝熄风，清心开窍，方用羚羊钩藤汤加减，配服安宫牛黄丸等。约一周神志清醒，二便自理，痰声已平，体温正常，病情稳定。唯右侧半身不遂，投以补阳还五汤加减，配合针刺疗法，2个月后渐能扶杖行走，生活渐能自理。

解析：《伤寒论·霍乱病》：“恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之”。仲景原用于霍乱亡阳脱液的治疗，张路玉谓此时“以复阳为急也”。本案脑溢血已见阳气欲亡，闭脱相兼之证，当以回阳救逆，益气生津为主，如不用大剂回阳固脱之法，恐失去抢救机会，故用四逆汤回阳为先，“加人参者，不特护持津液，兼阳药得之，愈加得力耳”（张路玉语）。待厥回汗止，获得阴证转阳之机后，再进平肝熄风、清心开窍之剂，继而以补阳还五汤加减调理。可见，值此性命攸关之时，必当分清主次，治病以留人为要也。

【总评】

脑血管意外属中医“中风”、“偏枯”等范畴，为临床上急重危症，不但发病率高，而且往往会遗留下不同程度的偏瘫、失语等后遗症。《灵枢·刺节真邪篇》云：“虚邪客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。本病多是在内伤积损的基础上，复因劳逸失度、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭引起阴阳失调，血随气逆，肝阳暴张，内风旋动，夹痰夹火，横窜经脉，蒙蔽神窍。如《素问·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。《景岳全书·非风》指出：“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴……阴亏于前而阳损于后，阴陷于下而阳乏于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽而昏愦，卒然仆倒”。临床治疗常尊《金匮要略》分为中经络、中脏腑两大类，中经络以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主；中脏腑者又根据闭证、脱证的不同，闭证熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；恢复期及后遗症期当扶正祛邪，标本兼顾。

以上病案中，案1为肝经寒凝，风湿阻络；案2系肝阳上亢，脾虚湿盛，痰瘀内阻。故前者以温经散寒为主，后者却以平肝熄风为要。案3、案4均系中风后遗症，案3属少阴虚寒，坐镇失权，导致水邪肆虐，上窜下扰，以肾阳虚为主，故治当温阳化饮；案4证属气血俱虚，因此重在温补气血，调畅营卫。案5乃中风阳气欲亡，闭脱相兼之证，治需回阳救逆为先。

以上经方皆能治疗不同证型之中风，吴茱萸汤重在温胃降浊，适用于中阳不足，寒浊中阻的证候。侯氏黑散重在清肝化痰，养血祛风，中风夹寒者宜。真武汤重在温阳利水，是少阴虚寒兼有停饮的主方。黄芪桂枝五物汤甘温益气，通阳行痹，凡证属气虚血滞，营卫不和者，皆可选用。四逆加人参汤功能回阳救逆，益气生津，适用于阳亡液脱之重证。