本节热门考点
1．精神分裂症的主要临床表现包括阳性症状、阴性症状和认知功能障碍。
2．精神分裂症的的诊断要点：符合描述性的定义，症状标准，严重程度标准，精神障碍的病期至少持续1个月，排除器质性精神障碍、躯体疾病所致的精神障碍、精神活性物质所致的精神障碍等情况后。
3．抗精神病的药物又称神经阻滞药物，均有不同程度的镇静和抗M胆碱的作用，也有镇吐和降温作用；用药原则：从小量开始，维持量为治疗量的1/4～2/3，疗程要足。
4．第二代抗精神病的药物除能够拮抗中枢神经系统多巴胺受体外，同时具有拮抗中枢5-羟色胺受体，因此，其主要特点是能够有效控制精神分裂症的阴性症状。
一、主要临床表现及分型
（一）感知觉障碍
精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见。精神分裂症的幻听内容多为是争论性的，如两个声音议论患者的好坏；或评论性的，声音不断对患者的所作所为评头论足；幻听也可以是命令性的；幻听还可以以思维鸣响的方式表现出来，即患者所进行的思考，都被自己的声音读了出来。
其他类型的幻觉虽然少见，但也可在精神分裂症患者身上见到。如幻视和幻触等。精神分裂症的幻觉体验可以非常具体、生动，也可以是朦胧模糊，但多会给患者的思维、行动带来显著的影响，患者会在幻觉的支配下做出违背本性、不合常理的举动。
（二）思维及思维联想障碍
1．妄想 妄想的荒谬性往往显而易见。也许在疾病的初期，患者对自己的某些明显不合常理的想法还持将信将疑的态度，但随着疾病的进展，患者逐渐与病态的信念融为一体。最多见的妄想是被害妄想与关系妄想，可见于各个年龄层。妄想的内容与患者的生活经历、教育背景有一定程度的联系。
2．被动体验 正常人对自己的精神和躯体活动有着充分的自主性，即能够自由支配自己的思维和运动，并在整个过程中时刻体验到这种主观上的支配感。但在精神分裂症患者中，常常会出现精神与躯体活动自主性方面的问题。患者丧失了支配感，相反，感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动和冲动都是受人控制的，有一种被强加的被动体验，常常描述思考和行动身不由己。被动体验常常会与被害妄想联系起来。患者对这种完全陌生的被动体验赋予种种妄想性的解释。
3．思维联想障碍 由于原发的精神活动损害，精神分裂症患者在交谈中忽视常规的修辞、逻辑法则，在言语的流畅性和叙事的完整性方面往往出现问题。有的患者不恰当地使用符号、公式、自造的字（词语新作）和示意图表达十分简单的含义。患者言谈令人难以理解的另一个原因是逻辑关系混乱。
4．思维贫乏 根据患者言语的量和言语内容加以判断。语量贫乏，缺乏主动言语，在回答问题时异常简短，多为“是”和“否”，很少加以发挥。同时患者在每次应答问题时总要延迟很长时间。即使患者在回答问题时语量足够，内容却含糊、过于概括，传达的信息量十分有限。
（三）情感障碍
主要表现为情感迟钝或平淡。情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现，患者同时还有自发动作减少、缺乏体态语言。
（四）意志与行为障碍
1．意志减退 患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不施行。活动减少，可以连续坐几个小时而没有任何自发活动。
2．紧张综合征 以病人全身肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征。严重时病人保持一个固定姿势，不语不动、不进饮食、不自动排便，对任何刺激均不起反应。在木僵病人中，可出现蜡样屈曲，特征是病人的肢体可任人摆布，即使被摆成不舒服的姿势，也较长时间似蜡塑一样维持不变。如将病人的头部抬高，好像枕着枕头，病人也能保持这样的姿势一段时间，称之为“空气枕头”。木僵病人有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。
可根据精神分裂症的临床特征将其划分为几个亚型。这种划分的依据偏重于精神病理学。
（1）偏执型：是精神分裂症最常见的一个类型。其临床表现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉（特别是幻听）。情感、意志、言语和行为障碍不突出。起病多在30岁以后。这类病人较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状长期保留。
（2）紧张型：以明显的精神运动紊乱为主要的表现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。
（3）青春型：多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在2周之内达到高峰。以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、不协调，有时面带微笑，却给人傻气的感觉；有时又态度高傲，显得不可一世；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧，不分场合与对象，开一些幼稚的玩笑。思维破裂、言语内容松散、不连贯，令人费解，有时会伴有片断的幻觉、妄想。行为不可预测，缺乏目的。病情进展迅速，预后欠佳。
（4）单纯型：起病缓慢，持续发展。早期多表现类似“神经衰弱”的症状，有部分患者符合精神分裂症诊断标准，病期多在3年以上，但最近1年以阴性症状为主，社会功能严重受损，成为精神残疾，称之为衰退型。
还有部分患者的临床表现过去符合精神分裂症诊断标准，至少2年一直未完全缓解。目前病情虽有好转，但残留个别阳性症状或个别阴性症状，称之为残留型。
部分病人症状部分控制或病情基本稳定后，出现抑郁状态，称为精神分裂症后抑郁。
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1．症状标准 至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定。
（1）反复出现的言语性幻听。
（2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏。
（3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维。
（4）被动、被控制，或被洞悉体验。
（5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想。
（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作。
（7）情感倒错，或明显的情感淡漠。
（8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为。
（9）明显的意志减退或缺乏。
2．严重标准 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。
3．病程标准
（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。
（2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。
（3）排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。
（二）鉴别诊断
1．躯体疾病、脑器质性疾病所致精神障碍。
2．药物或精神活性物质所致精神障碍。
3．某些神经症性障碍。
4．心境障碍：紧张性木僵相鉴别。
5．偏执性精神障碍。
6．人格障碍。
三、抗精神病药物的应用原则
（一）药物治疗
抗精神病药物按作用机制可分为经典药物与非经典药物两类。经典药物又称神经阻滞剂，主要通过阻断D2受体起到抗幻觉妄想的作用，按临床特点分为低效价和高效价两类。前者以氯丙嗪为代表，镇静作用强，抗胆碱能作用明显，对心血管和肝功能影响较大，锥体外系副作用较小，治疗剂量比较大；后者以氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄想作用突出，镇静作用很弱，心血管及肝脏毒性小，但锥体外系副作用较大。
近年来问世的非经典抗精神病药物通过平衡阻滞5-HT与D2受体，起到治疗作用，不但对幻觉妄想等阳性症状有效，对情感平淡、意志减退等阴性症状也有一定疗效。代表药物有利培酮、奥氮平、氯氮平等。精神分裂症药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程的“全病程治疗”。一旦明确诊断应及早开始用药。药物应达到治疗剂量，一般急性期治疗为期2个月。有些患者、家属甚至医生过分担心药物不良反应往往采取低剂量用药，症状长期得不到控制，达不到应有的治疗效果。治疗应从低剂量开始，逐渐加量，大剂量时应密切注意不良反应，门诊病人用药剂量通常低于住院病人，一般情况下不能突然停药。维持治疗对于减少复发或再住院具有肯定的作用。第一次发作维持治疗1～2年，第二次或多次复发者维持治疗时间应更长一些，甚至是终身服药。维持治疗的剂量应个体化，一般为急性治疗期剂量的1/2～2/3。美国精神分裂症结局研究组的研究结论是，经典抗精神病药物维持治疗剂量不应低于300mg/d（以氯丙嗪折算），否则预防复发的效果会降低。非经典抗精神病药物维持剂量比急性期治疗量适当减少，但具体减少到何种程度，尚缺乏成熟的模式。
（二）心理治疗
心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分。心理治疗不但可以改善病人的精神症状、提高自知力、增强治疗的依从性，也可改善家庭成员间的关系，促进患者与社会的接触。家庭治疗使家庭成员发现存在已久的沟通方面的问题，有助于宣泄不良情绪，简化交流方式。
（三）心理与社会康复
仅仅让病人消除精神症状是不够的。临床症状消失，自知力恢复，仅达到临床痊愈的标准。理想状态是病人恢复了由于疾病所致的精力与体力下降，达到并保持良好的健康状态，恢复原有的工作或学习能力，重建恰当稳定的人际关系，这样才算达到全面的社会康复。
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