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循证精神病学的概念

时间:2023-04-16 理论教育 版权反馈
【摘要】:循证精神病学实际上就是将循证医学应用于精神病学服务于精神病学的过程,也就是说,循证精神病学就是循证医学与精神病学结合并相互贯通、融合的一个新的学科。同时,从循证医学的角度来看,循证精神病学同时也隶于循证医学,很简单的一个理由就是,没有循证医学,就没有循证精神病学这个新概念。虽然传统抗精神病药物氟哌啶醇数十年来被用于控制精神病患者和痴呆患者的分裂性症状,但对激越性痴呆患者的疗效尚无确切答案。

循证精神病学实际上就是将循证医学应用于精神病学服务于精神病学的过程,也就是说,循证精神病学就是循证医学与精神病学结合并相互贯通、融合的一个新的学科。从精神病学的分类来看,在过去它的分类很多,如临床精神病学、生物精神病学、社会精神病学、军事精神病学、文化精神病学等,没有这种循证精神病学的分支,但是技术和科学都在不断的进步和发展,到了今天的21世纪,精神病学的内涵应该丰富与发展,所以,将循证精神病学作为精神病学的一个分支是有一定理由的,也是顺应学科发展的需要。

同时,从循证医学的角度来看,循证精神病学同时也隶于循证医学,很简单的一个理由就是,没有循证医学,就没有循证精神病学这个新概念。实际上循证医学的触角已经深入到临床医学的各个学科,已经为临床上解决了很多的实际问题。例如短效的硝苯地平可快速降压,又无对肝、肾、骨髓等脏器的不良反应,大多数患者均能耐受,因此被认为是安全有效的降压而在临床上广泛应用,甚至被推论可以用于高血压急诊、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、心力衰竭的治疗。直到1995年人们才从大样本的临床试验和汇总分析中发现,与利尿药和β受体阻滞药相比,硝苯地平虽然可以有效降低血压,但可能增加心肌梗死及死亡的危险,剂量越大这种危险性也越大;使用硝苯地平治疗急性心肌梗死或心力衰竭,以及在无受体阻滞药作为基础用药的情况下单独使用硝苯地平治疗不稳定性心绞痛是危险的。

药理研究证明,β受体阻滞药具有对血糖、血脂代谢的不忍受作用和负性肌力作用,因此可以推论β受体阻滞药可能对糖尿病合并心肌梗死的患者无益或有害。但是,临床试验的结果且证明糖尿病患者急性心肌梗死后,无论早期静脉使用β受体阻滞药还是长期口服β受体阻滞药,对于总死亡率和再梗死率降低的程度明显大于无糖尿病的心肌梗死患者。β受体阻滞药对急性心肌梗死后有左心室功能障碍患者的猝死和总病死率降低的程度也显著大于心肌梗死后无左心室功能不良的患者。如同上述以传统的经验和推论为基础的医学和认识方式,导致错误的观点和结果,甚至反而增加患者的死亡,使预后恶化情况并不少见,因此迫切需要新的临床医学模式的诞生。

实际上,类似的现象也出现在精神病的临床之中。过去认为,氟哌啶醇对控制老年性痴呆的兴奋有帮助,而事实上通过系统分析,这种结论却是不可靠的。下面我们通过Lonergan E,Luxeberg J,Colford J发表于Cochrane图书馆2001年第4期氟哌啶醇治疗激越性痴呆(Cochrane评价)来论述这个问题。

背景:痴呆患者的激越症状包括精神错乱、喊叫、言语增多和攻击行为,在痴呆中的发生率可高达70%。虽然传统抗精神病药物氟哌啶醇数十年来被用于控制精神病患者和痴呆患者的分裂性症状,但对激越性痴呆患者的疗效尚无确切答案。氟哌啶醇控制痴呆患者的激越症状的第一个Meta分析发表于1990年,但受其研究范围较窄的限制,不能为有激越症状的痴呆患者使用氟哌啶醇提供明确指南。1998年Lanctoto以及2000年Stehli所做的Meta分析对氟哌啶醇、其他抗精神病药物和安慰剂进行了对照,但省略了相当一部分数据资料。因此,Lonergan等在广泛的基础上进行更有针对的系统评价,旨在确定同安慰剂对照相比氟哌啶醇控制激越性痴呆的疗效,并为将来的研究提供指导。

目的:确定是否有证据支持采用氟哌啶醇治疗激越性痴呆。

检索策略:查阅CDCIG专业注册资料库,检索出所有有关氟哌啶醇治疗激越性痴呆的资料。

选择标准:检查了所有评价痴呆和激越行为的采用分配隐藏的随机安慰对照试验,试验时间少于1周的不纳入。

资料收集和分析:①资料由两位评价者从纳入试验中提取。②尽可能将资料合并,并运用恰当的统计学方法进行分析。③计算比值比或均差。④只纳入采用“治疗意向分析”的试验。如采用交叉试验方法设计,则仅纳入试验的第一部分,以对氟哌啶醇和安慰剂进行比较。⑤用敏感性分析表示结果的异质性和评价纳入的小样本试验的不同剂量以及治疗激越性痴呆不同疗程时的疗效。分析包括下列各组:所有用氟哌啶醇治疗患者与安慰剂组进行比较。

主要结果:共纳入5个试验。所有研究都申明采用“治疗意向分析”对结果进行分析,其中3项研究来自美国,2项来自欧洲。2项试验对各种类型的痴呆患者进行了研究,而另3项试验仅包括诊断为Alzheimer病的痴呆患者。①Meta分析发现,和对照组相比,用氟哌啶醇治疗的痴呆患者其激越症状没有改善。有证据表明,氟哌啶醇对控制患者的攻击行为有帮助,同对照组相比,氟哌啶醇治疗组的不良反应发生率和退出率较高。本Meta分析没有提供有关痴呆的严重程度、激越症状的类型、氟哌啶醇治疗的剂量和疗程与激越性痴呆患者的治疗反应之间的关系的信息。②Meta分析的结果非常概略,不能据此推出具体的氟哌啶醇治疗激越性痴呆的指南。③较大剂量使用氟哌啶醇或疗程较长(12周和3~6周相比)会使不良反应的发生率增加,主要是帕金森样症状,如肌肉强直和运动迟缓。

评价者结论:①同安慰剂相比,氟哌啶醇对激越性痴呆患者的症状看来没有改善,而不良反应常见。②同安慰剂相比,氟哌啶醇治疗组的退出率增加,表明在一些患者中,由于不良反应的出现而导致治疗的终止。③由于该Meat分析的范围较宽,因此不能将氟哌啶醇治疗激越性痴呆与痴呆的程度、激越行为的类型,或该药物治疗的剂量和疗程联系起来做出推荐。④对文献进行的单个化分析发现,在轻到中度的痴呆患者中,大剂量的氟哌啶醇(大于2mg/d)比小剂量(低于2mg/d)控制攻击行为更有效,但对其他激越症状没有帮助。⑤相似的分析表明,和短期治疗(3周)或低剂量(小于2mg/d)相比,用氟哌啶醇长期治疗(大于3~6周)或大剂量治疗(大于2mg/d),不良反应的发生率增加。⑥报道所提供的信息有限,无法解释氟哌啶醇治疗不同类型不同程度痴呆的疗效。除攻击行为外,同对照组相比,氟哌啶醇对激越性痴呆其他症状没有改善。

由此可见,循证精神医学的存在和发展是大有必要的。

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