第章糖尿病

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌相对或绝对不足，或伴靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，导致血糖过高，进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱。临床上可出现多尿、烦渴、多饮、多食、消瘦、乏力等表现。其主要危害是长期高血糖造成的微血管病变以及所促发和加重的大血管病变，严重时可出现糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等急性并发症。

【发病特点】

糖尿病是常见病、多发病，且正趋向低龄化，已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，给社会和经济带来沉重负担，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。当今，糖尿病患病率和病人数正在快速增长。根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，全世界范围内约有2.33亿糖尿病病人，而且正以每年新发700万的速度猛涨。按目前速度增长的话，估计到2025年全球将有3.80亿人患糖尿病。我国1979～1980年14省市30万人（0～70岁）调查，糖尿病患病率仅为0.67%，成人为1.0%；1994～1995年19省市21万人（25～64岁）调查，糖尿病患病率为2.51%；1995～1996年对全国11省市（20～75岁）人群进行流行病学调查，糖尿病患病率为3.21%，糖耐量减低（IGT）患病率为4.76%；上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率目前已达8%左右。全国2007年约有糖尿病病人3　980万，发病人数居世界第2位。

我国糖尿病患病率急剧增加的原因首先是遗传因素，华人是糖尿病的易感人群，生活在富裕国家的华人患病率在10%以上，明显高于当地的白种人；其次是环境因素，包括膳食结构改变、生活方式不科学，如膳食中的热量、蛋白质、脂肪的来源以从植物为主转向以动物为主，体力活动减少，热量摄取过多，肥胖等；同时也与社会老龄化、心理应激、对糖尿病无知有关。主要特点：①以2型糖尿病为主，占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其他类型糖尿病仅占0.7%。②经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关，同时中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区。③20岁以下人群糖尿病患病率显著增高。④未诊断的糖尿病比例高于发达国家。⑤我国2型糖尿病病人的平均BMI在24kg／m2左右，而白种人糖尿病病人的平均BMI多超过30kg／m2。中国人腰围男性＞85cm，女性＞80cm者，常伴有多种心血管危险因素。

【分型】

目前，国际上通用WHO1999年糖尿病专家委员会提出的病因学分型标准（表71-1）。

表71-1　糖尿病的病因学分型（1999，WHO）

【病因和发病机制】

糖尿病的病因发病机制尚未完全阐明。其不是单一疾病，是一组高血糖疾病的总称，是包括遗传及环境因素在内的多因素共同作用的结果。

1.1型糖尿病　由于胰岛B细胞破坏和功能衰竭，引起胰岛素分泌不足进行性加重而导致糖尿病。其中绝大多数病人与自身免疫有关称免疫介导性糖尿病，仅很少一部分无自身免疫性损伤的证据称特发性糖尿病。

（1）免疫介导性糖尿病：是相对比较明显的独立疾病，包括急进型（儿童青少年发病）和缓发型（成年人发病，又称LADA）。其发病机制主要是遗传因素加上胰岛B细胞的自身免疫性破坏，往往由病毒感染促发。病人通常发生于青少年，但亦见于其他任何年龄，甚至八、九十岁。这种糖尿病B细胞破坏的速率是可变的，某些病人尤其是青少年可能一开始就表现为酮症酸中毒。其他一些空腹血糖轻度增高的病人当遇到感染或其他诱发因素时可迅速变为严重高血糖和（或）酮症酸中毒。有的病人，特别是成人可维持残余的B细胞功能多年，但最终多将依赖胰岛素生存，疾病后期仅分泌极少量甚至不分泌胰岛素。这些病人还易患其他自身免疫性疾病。进一步肯定“成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）”是1型糖尿病的亚型，其特点为：a.起病年龄＞15岁的任何年龄段，发病半年内不依赖胰岛素，无酮症发生；b.发病时多不肥胖；c.体内胰岛B细胞自身抗体常持续阳性；d.具有1型糖尿病的易感基因；e.常伴甲状腺和胃壁细胞等器官特异性抗体阳性；f.一经诊断应早期采用胰岛素治疗以保护残存的B细胞。

①多基因遗传因素：1型糖尿病的多基因遗传系统至少包括IDDM1／HLA、IDDM2／INS5′VNTR以及IDDM3～IDDM13和IDDM15等。IDDM1和IDDM2分别构成1型糖尿病遗传因素的42%和10%。IDDM1是1型糖尿病易感性的主效基因，其他为次效基因。人类HLA位于第6对染色体短臂上，是一组密切联系的基因群。在不同种族或不同研究人群中，1型糖尿病易感基因相关位点的相互作用不尽相同。

②自身免疫因素：许多证据提示1型糖尿病是免疫介导性糖尿病，例如，a.在最初发现有空腹高血糖时，85%～90%的病人存在一种或多种胰岛细胞抗体。这种B细胞免疫性损伤的标记物有：胰岛细胞胞浆抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，以及胰岛抗原（IA-2）抗体等；b.病理组织学上可观察到胰岛有淋巴细胞等浸润的免疫性胰岛炎；c.这些病人易于发生其他类型的自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺炎、Addisos病、恶性贫血等；d.免疫抑制药治疗可预防小剂量链脲佐菌素所致的动物糖尿病；e.同卵双生子中有糖尿病的一方从无糖尿病的另一方接受胰腺移植后迅速发生胰岛炎和B细胞破坏。

③环境因素：1型糖尿病还与某些环境因素有关。a.病毒感染是最重要的环境因素之一，已知有关的病毒有柯萨奇B4病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、脑炎心肌炎病毒等。发病的主要机制是病毒感染损伤胰岛B细胞而暴露其抗原成分启动自身免疫反应，也可能直接迅速、大量破坏B细胞或使细胞发生细微变化，数量逐渐减少；b.某些化学毒物（如链脲佐菌素、四氧嘧啶）可引起非自身免疫性（急性损伤）或自身免疫性（小剂量、慢性损伤）B细胞破坏；.c牛乳制品有时可使患儿产生相应抗体而参与B细胞破坏过程。

④自然史：目前普遍认为1型糖尿病的发生、发展可分为6个阶段：a.遗传学易感性：个体具有遗传易感性，生命的早期阶段并无任何异常；b.启动自身免疫反应：某些环境因素启动胰岛B细胞的自身免疫反应，病毒感染是最重要的环境因素之一；c.免疫学异常：血循环中可检出各种胰岛细胞抗体；d.进行性胰岛B细胞功能减退：这一期的长短在不同病例差异较大，通常先有胰岛素分泌第1相降低，以后随着B细胞数目减少，分泌胰岛素功能下降，但仍能维持糖耐量正常；e.临床糖尿病：胰岛B细胞持续损伤达到一定程度时（通常只残留10%B细胞），胰岛素分泌不足，出现糖耐量减低或临床糖尿病，需用胰岛素治疗；f.胰岛B细胞功能衰竭：发病数年后，多数病人胰岛B细胞完全破坏，胰岛素水平极低，失去对刺激物的反应，需依赖胰岛素维持生命。

（2）特发性1型糖尿病　病因学尚不十分清楚，有很强的遗传性，缺乏B细胞自身免疫性损伤的免疫学证据，与HLA无关联，平时表现出不同程度的胰岛素缺乏，有易发酮症倾向，需要胰岛素替代治疗。病人很少，多见于亚非地区。

2.2型糖尿病　2型糖尿病的发病除有较强的遗传易感性外，也与环境因素密切有关。目前对2型糖尿病的病因仍认识不足，可能是一种异质性情况。

（1）遗传因素：2型糖尿病在不同种族中患病率差别很大，有明显的家族史，同一家族中有2个以上发生糖尿病者并不少见。有报道，糖尿病病人同胞中38%发生糖尿病或糖耐量减低，而子女中有1／3发生糖尿病或糖耐量减低；同卵孪生成长后一个患糖尿病，另一个亦在5年内发生糖尿病的概率几乎为95%，说明遗传因素决定疾病的易感性和共显性（concordance），但是糖尿病的遗传方式多样化，有显性遗传、隐性遗传、X染色体伴性遗传，还有多基因遗传，形成遗传异质性（genetic heterogenity）。

（2）环境因素：包括营养过剩、体力活动不足、生活方式改变、人口老龄化、子宫内环境以及应激、化学毒物等。遗传因素和环境因素共同引起肥胖，特别是中心性肥胖，与胰岛素抵抗使2型糖尿病患病率显著增加。

（3）胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷：2型糖尿病发病机制与和B细胞功能缺陷有关，二者在不同病人所具有的重要性不同，在同一病人的疾病进展中相对重要性也可能发生变化。胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素的敏感性降低。包括抑制肝脏葡萄糖产生和刺激内脏组织（肝、胃肠道）对葡萄糖的摄取及促进周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对葡萄糖利用的能力下降。B细胞功能缺陷主要表现为胰岛细胞数量和胰岛素分泌量的减少及胰岛素分泌模式异常。早期往往随血糖增高而胰岛素分泌增加，造成高胰岛素血症，后期B细胞则不再因血糖升高而分泌增加，血糖曲线与胰岛素曲线显著分离。

（4）自然史：2型糖尿病是一渐进性过程，其发生、发展有4个阶段：①遗传易感性：2型糖尿病是多基因疾病，具有广泛的遗传异质性，临床表现差别很大。除遗传易感性外，糖尿病的发病与环境因素也有关。②胰岛素抵抗和（或）高胰岛素血症：由于胰岛素与其受体的结合能力以及受体后效应均减弱，胰岛素介导下肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖的能力降低，同时肝脏葡萄糖生成增加，致使胰岛B细胞代偿性分泌胰岛素增加，但仍不能使血糖恢复正常水平，最终导致高血糖。③糖耐量减低（IGT）：IGT是糖尿病发展过程的一个阶段，如进行有效干预治疗（包括行为方式、加强运动、控制饮食和药物治疗等）将可能逆转或延缓其向临床糖尿病进展。④临床糖尿病：血糖升高达到糖尿病诊断标准。可出现不同程度的临床症状或并发症。

3.其他特殊类型糖尿病　这类糖尿病病种繁多而人数很少，病因各异但基本清楚。

（1）青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）是一组高度异质性的单基因遗传病，目前已发现6种亚型。临床特点为：起病年龄常＜25岁；有3代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；以B细胞分泌功能障碍为主；早期无需应用胰岛素可纠正高血糖至少5年；非酮症趋向；发生高血糖的机制尚不完全清楚；其共同特征为胰岛B细胞对葡萄糖刺激存在胰岛素分泌障碍。

（2）线粒体基因突变糖尿病是1992年Venden Ouweland等及Ballinger等分别确认由线粒体tRNA亮氨酸基因3243位点发生A→G点突变及mt大段缺乏引起的。发病机制可能系胰岛B细胞氧化磷酸化障碍，致胰岛素分泌障碍。临床表现为糖尿病及耳聋家系，特点有：母系遗传；大部分病人BMI＜24kg／m2；发病早，多在45岁以前起病；病人多无酮症倾向，伴胰岛B细胞功能降低，多数病人在病程中甚至起病时即需要胰岛素治疗；常有神经性耳聋或其他神经肌肉表现，但与糖尿病病程不一。

4.妊娠糖尿病（GDM）　在妊娠期间首次发现的糖耐量减低或糖尿病称GDM。在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠。二者的主要危害是新生儿畸形、巨大儿、新生儿低血糖几率增加等。一般来讲，前者血糖波动相对较轻，血糖容易控制，多数通过饮食和运动即可，只有部分病人需要使用胰岛素。后者则相反，大部分病人需要使用胰岛素才能控制病情。诊断标准相同，推荐全部孕妇在妊娠24～28周进行筛查。筛查方法为：①先行50g OGTT进行初筛，如1h血糖≥7.2mmol／L，再进行75g OGTT；②直接进行75g OGTT。对曾经有过GDM、肥胖或有糖尿病家族史者应尽早监测血糖。GDM妇女分娩后血糖可恢复正常，产后6周应复查，确认其归属及分型，并终身随访。

【病理改变】

（1）胰岛B细胞数量减少，细胞核深染，胞质稀少呈脱颗粒现象，A细胞相对增多。胰岛内毛细血管及纤维组织增生，严重者可见广泛纤维化。1型糖尿病早期，50%～70%病例在胰岛及其周围可见淋巴细胞和单核细胞浸润，称为胰岛炎。2型糖尿病病人胰岛病变较轻，在光学显微镜下约有1／3病例组织学上无肯定性病变。

（2）约70%的糖尿病病人在全身出现小血管和微血管病变，其基本病变是PAS（希夫过碘酸染色）阳性物质沉着于内皮下而引起毛细血管基底膜增厚，此病变具有较高特异性，称为糖尿病性微血管病变。常见于视网膜、肾、肌肉、神经、皮肤等组织。糖尿病性大血管病变是糖尿病直接导致的动脉粥样硬化和继发于高血压的中、小动脉硬化。因此种病变亦可见于非糖尿病病人，故缺乏特异性。

（3）糖尿病病程长和病情控制不良时，周围神经纤维呈轴突变性，继以节段性或弥漫性脱髓鞘改变，神经营养血管亦可出现微血管病变。病变有时累及神经根、椎旁交感神经节和脑神经，脊髓和脑实质病变罕见。

（4）脂肪肝是糖尿病控制不良时常见的肝脏脂肪沉积和变性。

【临床表现】

1.代谢紊乱综合征　糖尿病病人由于胰岛素绝对或相对不足和（或）胰岛素抵抗，摄入的葡萄糖机体不能充分利用，出现以高血糖为主的一系列代谢紊乱。典型临床表现为“三多一少”，即多尿、多饮、多食、体重减少。

（1）多尿：因血糖过高，肾小球滤出而不能完全被肾小管再吸收，形成渗透性利尿。排糖越多，尿量越多。每日总量可达5～10L或以上，与血糖、酮尿成正比。当酮症酸中毒时，钾、钠离子回吸收困难，多尿更严重。

（2）多饮：由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，口腔干燥，舌红而痛，排尿越多，饮水越多。

（3）多食：机体丢失大量葡萄糖，重者每日可达500g以上，因此处于半饥饿状态，能量缺乏，引起食欲亢进。

（4）乏力：由于血糖不能完全氧化，即人体不能正常利用萄萄糖和有效地释放出能量，同时组织失水、电解质失调，因而感到全身乏力，精神萎靡。

（5）消瘦：机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加强，消耗过多，呈负氮平衡，机体逐渐消瘦，体重减轻。

2.并发症表现

（1）急性并发症：常见的有酮症酸中毒，其次是高血糖高渗状态，乳酸性酸中毒罕见。

（2）慢性并发症：可遍及机体的各重要器官，发病机制认为与遗传易感性、高血糖、胰岛素抵抗、氧化应激等多因素的相互作用有关。①糖尿病性心脏病：糖尿病对心脏的影响，包括在广泛的糖及脂肪等代谢紊乱基础上所发生的大血管病变、微血管病变及心脏自主神经病变。后期可发生心肌损害、心律失常、心脏扩大及心功能不全等，预后较差。控制糖尿病，纠正代谢紊乱及应用相应治疗措施，有助于防止或延缓病情的发生和发展。②糖尿病性大血管病变：大血管病变（冠心病、脑血管病、外周血管病）不是糖尿病的特异性并发症，但在糖尿病病人中发生的危险性增加2～4倍，大血管病变更严重、更广泛，预后更差，发病年龄更早。③糖尿病肾病：病理改变主要有结节性肾小球硬化型、弥漫性肾小球硬化型及渗出性病变，发生发展分5期。④眼部病变：糖尿病视网膜病变、白内障、青光眼、屈光改变及虹膜睫状体病变等。⑤神经病变：包括脑神经病变（常见第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对），周围神经病变，自主神经病变（如糖尿病性胃轻瘫、糖尿病性肠病、糖尿病性膀胱病变、糖尿病性泌汗异常等）等。⑥糖尿病足，皮肤水泡病，黄色瘤，糖尿病性肌萎缩，营养不良性关节炎（亦称Charcot关节）等。

（3）感染等并发症：皮肤疖、痈等化脓性感染，足、体皮肤的真菌感染，常见的还有上呼吸道、泌尿系感染；易合并肺结核、真菌性阴道炎等。

【辅助检查】

1.血糖测定　血糖是诊断糖尿病的主要依据，也是判断病情和疗效的客观指标。血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，诊断时必须用静脉血浆葡萄糖，随访血糖控制程度时也可用毛细血管全血血糖。血糖值仅反映瞬间血糖状态，而动态血糖监测系统可以通过72h的血糖图谱观察血糖的动态变化。

（1）空腹血糖：指空腹状态（至少8h没有进食热量）下的血糖。

（2）随机血糖：指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖。

（3）餐前血糖：指进餐前血糖。

（4）餐后2h血糖：从开始进餐计时2h时的血糖。

2.尿糖测定　尿糖阳性是考虑糖尿病的重要线索，提示血糖超过肾糖阈（约10mmol／L）。糖尿病人血糖＜10mmol／L时，尿糖可呈阴性，所以尿糖不是诊断糖尿病的必备指标；妊娠时肾糖阈降低，虽血糖正常，尿糖可阳性；糖尿病合并肾脏病变时肾糖阈升高，虽血糖增高，但尿糖阴性。

3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）　当血糖高于正常而又达不到糖尿病诊断标准时，须进行OGTT。要求3d内每日糖类摄入量＞150g，试验日晨7：00～9：00空腹进行。成人口服75g无水葡萄糖或82.5g含1分子水的葡萄糖，溶于300ml的水，5min之内服完。分别在服糖前、服糖后30、60、120、180min测定血糖。儿童则按1.75g／kg体重计算，总量不＞75g。结果判断见糖代谢分类。

4.胰岛B细胞功能检查　包括胰岛素释放试验和C-肽释放试验，方法同OGTT，血糖较高时可用100g标准面粉制作的馒头替代葡萄糖。正常人空腹基础胰岛素为5～20mU／L，峰值为基础值的5～10倍，高峰在服糖后30～60min；空腹血清C-肽正常为（0.56±0.29）nmol／L，高峰同上，峰值为基础值的5～6倍，优点是不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素的影响。

5.糖化血红蛋测定（GHbA1）　GHbA1是葡萄糖或其他糖和血红蛋白的氨基发生不可逆的非酶催化反应的产物，与血糖浓度呈正相关。正常值3%～6%，反映病人近8～12周总的血糖水平，是病人血糖控制好坏的主要监测指标之一。

6.自身免疫标记物测定　如ICA、GAD、IAA、IA-2抗体的联合检测。

【诊断】

1.诊断线索

（1）典型的临床表现。

（2）以糖尿病并发症为首发症状就诊者：如原因不明的酸中毒、失水、休克、昏迷、视网膜病变、周围神经病变、肾脏病变、下肢坏疽等。

（3）以糖尿病伴发病为首发症状就诊者：反复发作的皮肤疖或痈、伤口不愈、真菌性阴道炎、结核病等。

（4）有高血压、血脂异常、心脑血管疾病者。

（5）糖尿病高危人群：年龄超过45岁、肥胖或超重、糖尿病家族史、有巨大胎儿分娩史、有IGT、IFG史。

2.诊断标准　血糖是糖尿病诊断的惟一标准。目前采用世界卫生组织1999年诊断标准（表71-2）。

（1）糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl）。

（2）空腹血糖（FBG）≥7.0mmol／L（126mg／dl）。

（3）75g葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl）。如无糖尿病症状，则需另日复查核实而确定。如复查结果未达诊断标准，应定期随访。

（4）IGT或IFG的诊断应根据3个月内2次OGTT结果，取其平均值来判断。急性应激状态下的血糖暂时升高，不以此为诊断标准，应追踪随访。

3.1型与2型糖尿病诊断要点　见表71-3。

表71-2　世界卫生组织糖尿病1999年诊断标准

注：IFG和IGT统称糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）

表71-3　1型与2型糖尿病诊断要点

【鉴别诊断】

与其他原因引起的尿糖阳性鉴别。如肾性糖尿因肾糖阈降低所致，血糖及糖耐量均正常；非葡萄糖性糖尿是由于尿中出现果糖、乳糖、半乳糖，用班氏试剂检测呈阳性，用葡萄糖氧化酶试剂检测呈阴性。

与其他一过性血糖升高相鉴别。如甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收过快，可引起进食后1／2～1h血糖升高，出现糖尿，但FPG和2hPG正常；急性应激状态时，胰岛素拮抗激素分泌增加，出现一过性血糖升高，尿糖阳性，应激过后可恢复正常；弥漫性肝脏疾病病人，葡萄糖转化为肝糖原能力减弱，进食后1／2～1h血糖升高，出现糖尿，而FPG和2hPG偏低。

【治疗】

糖尿病综合治疗措施包括糖尿病教育与管理（如教育病人了解，甚至熟练掌握血糖控制目标和控制方法）、医学营养治疗、体育锻炼、病情监测和药物治疗5个方面，同时还应该纠正脂代谢紊乱，严格控制血压、抗血小板治疗，戒烟和控制体重。然而，限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治性疾病，但可防可治，需要给予病人终身的密切医疗关注。

1.糖尿病教育与管理　为治疗的中心环节。病人一旦确诊就应该接受糖尿病教育，这种教育应该是长期的和随时随地进行的。特别是当血糖控制不良需要调整治疗方案或需要使用胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的。教育的方式可以多种多样，教育的对象包括病人和家属，教育的内容涉及糖尿病基础知识、如何正确服药或注射胰岛素及其注意事项、如何自我监测血糖、如何观察病情、什么是良好的心理状态、什么是正确的生活方式等。

2.熟练掌握血糖控制目标　治疗的近期目标是控制病情，纠正体内代谢紊乱，防止出现急性代谢并发症；远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高病人生活质量，使病人可以参与各种社会活动，向正常人一样享受生活，享有一样的寿命。为了达到表71-4，表71-5的目标，需要建立完善的糖尿病教育管理体系，为病人提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。治疗方案的选择要强调有效性、安全性，考虑病人的依从性以及经济承受能力。

表71-4　血糖和糖化血红蛋白控制目标

表71-5　中国2型糖尿病的控制目标（中国2型糖尿病防治指南，2007）

（续　表）

3.营养治疗　为基础治疗措施。所有糖尿病病人，无论是否使用降糖药物均须控制饮食。

（1）计算总热量：每日总热量应根据病人标准体重、生理条件、劳动强度及工作性质确定。①首先计算病人的理想体重，可通过查理想体重表获得，也可用身高（cm）－105（常数）＝理想体重（kg），女性按所得值减2～3kg来简易估计。②成人需要热量（每日每千克理想体重）：休息者105～125.5kJ（25～30kcal），轻体力劳动或脑力劳动为主者125.5～146.4kJ（30～35kcal），中度体力劳动者146.4～167.36kJ（35～40kcal），重体力劳动者167.36kJ（40kcal）以上。③儿童需要热量（每日每千克理想体重）：0～4岁209.4kJ（50kcal），4～10岁188.28～167.36kcal（45～40kcal），10～15岁167.36～146.4kcal（40～35kcal）。④孕妇、乳母、营养不良及低体重者，总热量可适当增加10%～20%；肥胖者除增加运动外，还应酌情逐渐减少进食量，使病人体重下降至标准体重以上5%左右。

（2）蛋白质摄入量：成人一般以每千克体重0.8～1.2g／d计算，约占总热量的15%。儿童、孕妇、乳母、营养不良及有消耗性疾病者可酌情增加至1.5～2g／d，有显性蛋白尿的病人宜限制在0.8g／d以下，血尿素氮升高者应控制在0.6g／d以下。富含蛋白质的食物有鱼、海产品、瘦肉、蛋、坚果及豆类。最好每日摄取的蛋白质有1／3来自动物食物，其中含有丰富的必需氨基酸，以保证人体营养中蛋白质代谢所需的原料。

（3）糖类（碳水化合物）摄入量：按我国人民生活习惯，糖尿病病人可进食糖类200～350g／d或更多，占总热量的55%～60%。主食中如米、面都含有丰富的糖类，也是植物性蛋白质的主要来源，是供给热能和蛋白质最经济和最迅速的来源。

（4）脂肪摄入量：膳食中由脂肪提供的热量不超过总热量的30%，每日每千克体重0.6～1.0g／d，其中饱和脂肪、多价不饱和脂肪和单价不饱和脂肪的比例为1∶1∶1，避免或限制肥肉、全脂奶制品、棕榈油、椰子油及油炸食品，食物中胆固醇摄入量＜300mg／d。

（5）高纤维饮食：每日饮食中纤维素含量应＞40g，包括树胶、果胶、黏胶、植物纤维素等，这些成分在一般蔬菜中含量为20%～60%，水果和谷类含10%左右。饮食中增加高纤维成分，既可改善高血糖和减少胰岛素或口服降糖药物的应用剂量，还促进肠道蠕动，防止便秘；其他：食盐摄入量＜6g／d，尤其是合并高血压者。还要戒烟、限制饮酒。

（6）热量的合理分配：糖类及蛋白质每克产热16.736kJ（4kcal），脂肪每克产热37.656（9kcal）。将热量换算成食品后制订食谱，并根据病人进食习惯、病情等，一般以1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3分为3餐，也可按4餐分为1／7、2／7、2／7、2／7。临床实践中有时也通过估算法简单进行：按体力需要，休息病人每日主食200～250g，轻体力劳动者250～300g，中等体力劳动者300～400g，重体力劳动者400g以上。每日荤菜150g左右，蔬菜500～750g或更多，烹调用油10～20g。

以上饮食治疗方案仅是原则估算，在治疗过程中尚须根据实际效果做必要的调整。如肥胖病人体重下降不理想而其他治疗措施适当者，则应进一步减少饮食总热量。又如在治疗过程中体型消瘦病人体重已恢复，饮食方案也应做适当调整以免体重继续增加。

4.体育锻炼　运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制，有利于减轻体重。运动应在医师指导下进行，循序渐进，长期坚持。运动项目的选择要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应。运动的频率和时间建议为每周至少150min，如一周运动5d，每次30min。1型糖尿病的运动宜在餐后进行，运动量不宜过大，时间不宜过长。

5.病情监测　病情监测包括医师监测和病人自我监测两部分，而且主要靠病人自我观察病情变化，自我监测血糖。建议病人平时应用便携式血糖仪进行自我监测血糖（SMBG），3～6个月复查1次HbA1C，了解血糖总体控制情况，及时调整治疗方案。每年1～2次全面复查，衡量机体全身代谢情况和脏器功能，尽早发现并发症而及时处理。

6.磺脲类口服降血糖药治疗　磺脲类（sulfonylurea，SUs）药物已成为目前临床上广泛使用的主要口服降血糖药。各种SUs制剂虽有共同的降血糖作用及基本相似的作用机制，但其代谢过程、吸收排泄、作用强度、药效时间和不良反应等各有不同，因此必须根据其特点结合病情选用。

（1）作用机制：SUs能促进内源性胰岛素分泌，降血糖的前提条件是机体尚保存相当数量（30%以上）有功能的B细胞。近年来研究表明，SUs长期治疗还有胰外降糖机制，即改善2型糖尿病病人存在的胰岛素抵抗，尤其是受体后抵抗。SUs作用机制有：①SUs与B细胞膜上受体结合，关闭钾离子通道，减少细胞内钾离子外流，细胞膜去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素分泌；②SUs可加强胰岛素与胰岛素受体的亲和力，改善胰岛素受体和受体缺陷，并可能增加靶细胞胰岛素受体数目，增强对胰岛素敏感性；③SUs可抑制肝糖原异生，减少肝糖输出；④增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用。

（2）适应证：SUs单药主要用于非肥胖的2型糖尿病病人。对病程＜5年、FPG＜10 mmol／L、年龄＞40岁者，效果较好。也可和其他口服降血糖药联用治疗肥胖的2型糖尿病。

（3）禁忌证：1型糖尿病和晚期B细胞功能很差的2型糖尿病病人，有糖尿病急性并发症、严重感染、创伤或有重要脏器功能障碍者，围术期病人，孕妇、哺乳期妇女，对SUs类药物有过敏反应或重度不良反应者。

（4）临床应用：第1代SUs有甲磺苯丁脲（tolbutamide，D860）和氯磺丙脲（chlorpropamide）、醋磺己脲（acetohexamide）、甲磺氮脲（tolazamide），由于不良反应大，易发生失效等，已很少应用。目前应用的基本上是第2代SUs，降糖机制一致，但作用强度有所差别，以格列本脲最强。建议从小剂量开始，餐前半小时服用，根据血糖情况调整药量，直至血糖控制满意。两种SUs不同时使用，不宜和其他类胰岛素促泌剂合用，一般也不和胰岛素联合使用。格列本脲降糖强度最大，价廉，易低血糖，老年人、肝肾心脑功能差者慎用；格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮因作用温和，较适应于老年人，轻度肾功能减退时也可使用；格列喹酮因药代动力学的特点，对中度肾功能减退仍可使用。

格列美脲为新一代SUs，有学者称之为第3代SUs。能与胰岛B细胞膜上小分子蛋白受体迅速结合，有效地刺激B细胞分泌胰岛素；即使在缺乏胰岛素情况下也能通过增加葡萄糖转运子（GLUT4）数量、去磷酸化及代谢中关键酶的活性，从而产生胰外降糖作用。

第2代SUs具有以下优点：①剂量小，作用强；②除有降血糖作用外，尚有防止动脉硬化和微血栓形成的某些作用；③不良反应小，适用范围大；④在血浆中游离药物浓度比较稳定，不易产生低血糖；⑤失效率低。

第2代SUs主要制剂及用法（表71-6）。

表71-6　第2代SUs主要制剂及用法

（5）SUs不良反应：①低血糖：最常见而最重要，特别要注意无症状性低血糖和夜间低血糖。常由于进食偏少、药物剂量过大、体力活动过度、使用长效制剂或同时应用增强SUs作用的药物等诱发，尤其多见于肝、肾功能不全和高龄者，并有可能在停药后1～2d内仍有低血糖发作。②胃肠道反应：上腹不适、食欲减退，重者有胆汁淤滞性黄疸和肝功能损害。③皮肤表现：有皮肤瘙痒、皮疹和光敏性皮炎等，系过敏反应所致。④其他：如体重增加、白细胞减少、贫血等。也有人认为某些SUs可能对心血管系统有不利影响。

（6）增强或抑制SUs的药物：由于糖尿病病程漫长，常有各种并发症或伴发病，在治疗糖尿病的同时必须注意与治疗其他疾病药物的相互影响与干扰。根据对糖代谢影响的不同，大致可分为增强和抑制两大类（表71-7）。

表71-7　增强或抑制SUs降血糖效应的药物

7.双胍类口服降血糖药治疗　抗高血糖药，对正常人并无降血糖作用。

（1）作用机制：双胍类（biguanides，BG）药物降血糖机制主要系抑制肝糖输出，延缓葡萄糖在胃肠道吸收，增强肌肉等外周组织对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用，与SUs及胰岛素合用有协同作用。据报告双胍类能提高胰岛素效应。

（2）适应证：①单药治疗轻、中度2型糖尿病，尤体胖者；②与SUs合用治疗2型糖尿病；③与胰岛素合用治疗1型糖尿病，可减少血糖波动和剂量；④对糖耐量减低者，可在生活干预基础上加用。

（3）禁忌证：①单药不能用于1型或2型糖尿病必须用胰岛素治疗者；②并发急性并发症或有其他重度并发症及应激状态时；③并发重要脏器功能减退以及缺氧、高热病人；④孕妇、哺乳期妇女、围术期、酗酒者；⑤肌酐清除率＜60ml／min；⑥慎用高龄病人。

（4）用法：苯乙双胍（降糖灵）25mg，2～3次／d，因不良反应较大已少用，有些国家已禁用；二甲双胍0.25g，2～3次／d，一般0.5～1.5g／d。儿童不宜服用，服药期间注意监测肾功能，在使用碘化造影剂检查时要提前停用该药3d。

（5）不良反应：胃肠道反应如口干苦、金属味、厌食、恶心、呕吐、腹泻等。饭后服药及从小剂量开始可减少或减轻此反应，少数有过敏反应，表现为皮肤红斑、荨麻疹等。偶有维生素B12缺乏症。因双胍类促进无氧糖酵解，产生乳酸，如有肝、肾功能不全，低血容量休克或心力衰竭等缺氧情况时，可诱发乳酸性酸中毒。

8.α-糖苷酶抑制药口服降血糖药治疗

（1）作用机制：α-糖苷酶抑制药（AGI）竞争性抑制位于小肠上皮细胞刷状缘内的α-糖苷酶，包括葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶，使淀粉分解为葡萄糖，蔗糖分解为葡萄糖和果糖的速度均减慢，肠道葡萄糖的吸收亦减慢，因而降低餐后高血糖。并可降低餐后抑胃肽和其他胃肠肽类激素的升高，有缓解餐后高胰岛素血症的作用。

（2）适应证：①1型糖尿病：配合胰岛素治疗，可减少胰岛素用量和稳定血糖，并有助于减轻餐后早期高血糖和餐后晚期低血糖。②2型糖尿病：FPG≤11.1mmol／L，而餐后血糖增高者，可配合饮食和运动疗法单独应用此药；对于空腹及餐后血糖均明显增高者，可配合应用SUs、BG或胰岛素。其降低餐后血糖作用明显优于BG，但降低空腹血糖作用相对较弱。③反应性低血糖：IGT及早期2型糖尿病病人，在餐后3～4h可发生反应性低血糖，这主要是由于胰岛素不适当分泌所致，应用阿卡波糖可有效防止或明显减轻这类低血糖发作。对其他类型的反应性低血糖，如胃排空过快（自主神经功能紊乱）及倾倒综合征（胃大部切除后）也有效。

（3）禁忌证：①不能作为1型糖尿病的主要治疗药物；②严重胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎及烟酒过度嗜好者；③妊娠及哺乳期妇女。

（4）用法：阿卡波糖（acarbose）主要抑制α-淀粉酶，用法为开始50mg，2～3次／d，以后逐渐根据药效进行调整，可达100mg，3次／d。每次服用后立即就餐或与第一口食物一起嚼服。伏格列波糖（voglibose）主要抑制蔗糖酶和麦芽糖酶，用法为0.2mg，3次／d。

（5）不良反应：以消化道症状较常见，如腹胀、腹泻、排气增多等。一旦发生低血糖，必须静脉注射葡萄糖治疗。如同时应用抗酸药、胆酸树脂、肠道吸附剂或消化酶制剂，可降低疗效。

9.噻唑烷二酮类口服降血糖药治疗

（1）作用机制：噻唑烷二酮类（thiazolidinediones，TZDs）与过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARγ）结合，从细胞转录水平增强胰岛素的作用，提高外周组织对胰岛素的敏感性，调节糖脂代谢。TZDs可以明显减轻胰岛素抵抗，所以也称为胰岛素增敏剂。

（2）适应证：单独或与其他降糖药合用治疗2型糖尿病，尤其是肥胖或超重者、高胰岛素血症或胰岛素抵抗明显者。

（3）禁忌证：①对TZDs有过敏者；②糖尿病急性并发症病人；③1型糖尿病病人；④有明显肝功能损害、心功能不全者；⑤妊娠或哺乳期妇女及18岁以下病人。

（4）用法：罗格列酮（rosiglitazone）4～8mg／d，分1～2次口服；吡格列酮（pioglitazone）15～45mg／d，早餐时顿服。

（5）不良反应：常见的有体重增加和水肿，应监测肝功能。

10.格列奈类口服降血糖药治疗　格列奈类也称非磺脲类胰岛素促泌剂或餐时血糖调节药。

（1）作用机制：该类药物的降血糖机制与SUs相似，也作用在胰岛B细胞细胞膜上的KATP，但结合位点与SUs不同，是一类快速作用的胰岛素促泌剂。可改善胰岛素早相分泌，降糖作用短而快。因在每次进餐前即刻口服，因此有学者称之为餐时血糖调节药。

（2）适应证：单独或与其他降糖药合用治疗2型糖尿病，特别是2型糖尿病早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年病人。

（3）禁忌证：与SUs相同。

（4）用法：瑞格列奈（repaglinide）是苯甲酸衍生物，用法为0.5～2mg，3次／d；那格列奈（nateglinide）是D-苯丙氨酸衍生物，用法为30～120mg，3次／d。进餐前即刻服药，不进餐不服药。

（5）不良反应：头痛、头晕或低血糖。

11.胰升糖素样多肽1类似物和二肽基肽酶Ⅳ抑制药降血糖药治疗　降糖新药，目前国内处于临床试用阶段。

（1）作用机制：胰升糖素样多肽1（glucagon-like peptide　1，GLP-1）主要在十二指肠、回肠和结肠的郎格尔汗斯（L细胞）细胞合成，活性形式为含30／31个氨基酸（7-36／6-36）的截短的GLP-1，是最主要的肠促胰岛素，发挥着70%～80%的肠促胰岛素活性。主要通过①刺激胰岛B细胞葡萄糖介导的胰岛素分泌；②抑制胰升糖素分泌，减少肝葡萄糖输出；③改善外周组织对胰岛素的敏感性；④抑制食欲及摄食，延缓胃内容物排空；⑤促进胰岛B细胞增殖、减少凋亡，增加胰岛B细胞数量。GLP-1血浆半衰期为1～2min，在体内迅速被二肽基肽酶Ⅳ（DPP-Ⅳ）降解而灭活。

（2）适应证：单独或与其他降糖药合用治疗2型糖尿病。

（3）制剂及用法：GLP-1类似物有利拉鲁肽（liraglutide）、Exentide；DPP-4抑制药有维格列汀（vildagliptin）、磷酸西他列汀（sitagliptin）。

12.胰岛素治疗　是控制高血糖最有效的方法。1型糖尿病一经诊断即需胰岛素治疗，而且需终身依赖胰岛素维持生命。2型糖尿病在口服降血糖药失效或有使用禁忌时，也需要使用胰岛素来控制血糖，以减少糖尿病带来的各种急、慢性并发症。目前认为2型糖尿病是一种进展性疾病，胰岛B细胞功能逐渐衰退，所以2型糖尿病最终也需要胰岛素治疗。

（1）适应证：①1型糖尿病；②2型糖尿病经生活干预及口服降糖药治疗未能良好控制者；③糖尿病急性并发症：如酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒伴有高血糖者；④糖尿病并发重要脏器功能损害者；⑤伴有重度并发症如感染、创伤或大手术；⑥妊娠、分娩；⑦某些特殊类型糖尿病等。

（2）胰岛素制剂、类型及作用时间（表71-8）。

表71-8　常用胰岛素制剂及作用特点

（3）何时启动胰岛素治疗：①1型糖尿病在发病时就需胰岛素治疗，而且需终身使用。②2型糖尿病在生活干预和口服降血糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达标，即可开始口服药物和胰岛素联合治疗。一般经过最大剂量口服降血糖药治疗后HbA1c仍＞7.0%时，就应该启动胰岛素治疗。口服降血糖药可以保留。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促泌剂。③在糖尿病病程中，出现无明显诱因的体重下降时，应尽早使用胰岛素。④对难以分型的特别是消瘦的糖尿病人，应把胰岛素作为一线治疗药物。

（4）使用原则：①初用胰岛素，剂量尚未掌握前，宜用短效胰岛素，以便探索剂量，快速控制病情；②有重度急性并发症或并发症时应用短效胰岛素；③血糖波动大者采用短效胰岛素治疗；④长效或中效胰岛素属基础胰岛素，是口服药物失效时联合使用胰岛素的首选用药；⑤短效胰岛素剂量稳定后，可以加用基础胰岛素，或改用预混胰岛素；⑥若基础胰岛素和口服药物联用治疗后餐后血糖欠佳或需要进餐时间灵活的病人，可进行每日多次胰岛素注射（餐时＋基础胰岛素）。

（5）使用方法：对1型糖尿病和胰岛功能严重衰竭的2型糖尿病，胰岛素的使用为替代治疗；对2型糖尿病，胰岛素的治疗多为补充治疗；替代治疗常常采用强化治疗。注射次数从1～5次／d不等；注射的器具包括普通注射器、胰岛素专用注射器、胰岛素笔、胰岛素特充或预充装置、胰岛素泵；常用的注射方法为皮下注射，有时也进行肌内注射、静脉注射等。

（6）剂量调节：①基础胰岛素的起始剂量约为0.2U／（kg·d），根据病人FPG水平调整用量，3～4d调整1次，每次1～4U，直至FPG满意。②预混胰岛素使用的起始剂量为0.4～0.6U／（kg·d），按1∶1的比例分配到早、晚餐前。根据FPG、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早、晚餐前胰岛素的用量，3～5d调整1次，每次1～4U，直至血糖达标。③1型糖尿病的起始剂量为0.5～1.0U／（kg·d），基础胰岛素占全天剂量的40%～50%；剩余部分分别用于三餐前。④2型糖尿病的起始剂量较1型糖尿病为少，为0.3～0.8U／（kg·d）。⑤每日多次胰岛素注射（餐时＋基础胰岛素）时，根据FPG、午、晚餐前血糖调整基础胰岛素用量，根据三餐后血糖调整餐时胰岛素用量，3～5d调整1次，每次1～4U，直至血糖达标。⑥在实际工作中，由于个体对胰岛素的敏感性不同或饮食、运动的不确定性，胰岛素用量均从较小估计量起始，以免发生低血糖。⑦在胰岛素治疗特别是强化治疗过程中，有时晨起血糖仍然较高，可能的原因有：夜间胰岛素作用不足；黎明现象（夜间血糖正常，仅于黎明短时间内出现高血糖，原因是由于清晨胰岛素拮抗激素分泌增多）；Somogyi效应（在夜间睡眠中发生不易察觉的低血糖，由于体内胰岛素拮抗激素分泌增多，继而发生低血糖后的反跳性高血糖）。

（7）不良反应：①低血糖：常见于胰岛素过量、未按时进餐或活动量过大。②过敏反应：局部反应系注射部位产生红、肿、热反应，甚至形成结节，多发生在开始注射的头几周，以后消失。少数对胰岛素本身的过敏反应，临床表现有荨麻疹，甚至休克。③屈光改变：注射胰岛素早期阶段有时会出现一过性双眼老视、视物模糊，可能是晶状体和眼组织液中渗透压改变的结果。当血糖控制后，可自行调整恢复。④水肿：胰岛素治疗初期，可因钠潴留而发生轻度水肿，多自行缓解。⑤胰岛素抵抗：一般对胰岛素抵抗作如下定义：在无酮症酸中毒、感染及其他疾病的影响下，每日胰岛素需要量超过100U或200U，至少历时48h以上者。长期注射胰岛素（猪或牛胰岛素）会产生抗体，结合大量胰岛素，使之用量增大，此为免疫性抵抗。非免疫性抵抗常见于肥胖型糖尿病病人，其对胰岛素不敏感的机制尚未完全阐明，但降低体重可纠正胰岛素抵抗。有免疫性抵抗的部分病人，在严格饮食管理，大量胰岛素应用一段时间后，常能自行恢复对胰岛素敏感性，使需用量逐渐减少。亦有认为用泼尼松，每日不少于40mg，至少10d，在7～10d内胰岛素用量可逐渐减少。⑥脂肪营养不良：为注射部位脂肪萎缩或肿块形成，停止该部位注射后可缓慢自行恢复。儿童或女性多引起无痛性皮下脂肪萎缩，男性则由于多次注射后局部纤维组织增生而出现肿胀。

13.胰岛和胰腺移植　是糖尿病治疗学上的一个新领域。移植对象为1型糖尿病病人，病程2年以上，长期应用大剂量胰岛素治疗者。2型糖尿病病人，因其发病基础主要在胰岛B细胞外，故一般不主张采用移植治疗。供胰来源主要为胎儿胰腺，其次为尸体胰腺及自体胰腺组织。移植部位，根据移植种类而定，如胰腺移植大多在髂窝部，胰岛移植有在腹腔内、肝内、脾、肾包膜下、门静脉内等。目前抗免疫排斥治疗尚不够理想，移植效果有待进一步提高。

14.胰岛素泵　有闭环型和开环型2种，是一种较为完善的强化胰岛素治疗方法。前者有血糖感受器、电子计算机及注射泵，胰岛素注射量是受连续不断测定血糖浓度的反馈调节，并加有葡萄糖及或胰高血糖素注射器，基本上可防止低血糖的发生。后者开环型胰岛素泵没有血糖感受器，按照预先设定的程序按时按量向体内自动输注胰岛素。泵的胰岛素输出分为模拟胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放。

15.2型糖尿病治疗程序　《中国2型糖尿病防治指南，2007》指出，2型糖尿病治疗程序应根据病人体重选择治疗方案（图71-1）。

【预防】

（1）保持健康的生活方式，合理的膳食结构，适当的体力活动，避免超重、肥胖和戒烟限酒，维持心理平衡等，在一般人群中进行糖尿病防治知识教育，在高危人群中进行糖尿病筛查。

（2）做到早期发现、早期诊断、早期治疗，关键是尽早和尽可能地控制好血糖，纠正高血压、血脂异常、肥胖和吸烟等导致并发症的危险因素。

（3）坚持现代综合治疗原则，即“糖尿病教育与管理、医学营养治疗、体育锻炼、病情监测和药物治疗”5个方面，减少糖尿病并发症的发生和发展，改善病人生活质量，增加病人生存寿命。

图71-1　2型糖尿病治疗程序

［附］一、糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最常见的急性并发症。1型糖尿病有自发DKA倾向，2型糖尿病在感染、药物治疗中断或不适当减量、饮食不当及应激（如创伤、麻醉、大手术、妊娠、分娩等）时可以发生。也可无诱因或无明确的糖尿病史。

【发病机制】

糖尿病病情加重时，由于胰岛素严重不足而引起糖代谢紊乱加重，脂肪动员和分解加速，血游离脂肪酸浓度增高。肝细胞摄取脂肪酸后，因再酯化代谢通路受阻，脂肪酸与辅酶A结合生成脂肪酰辅酶A，经β氧化生成乙酰辅酶A。因草酰乙酸生成不足，乙酰辅酶A进入三羧酸循环受阻而大量缩合为乙酰乙酸，近而转化为丙酮和β-羟丁酸（三者统称为酮体）。当酮体生成超过组织利用和排泄的能力时，大量酮体堆积形成酮症或进一步发展为酮症酸中毒。除胰岛素不足外，拮抗胰岛素的各种激素如胰高血糖素、生长激素、皮质醇、儿茶酚胺等的增多，在DKA的发病机制中也起着重要的作用。

【临床表现】

除感染等诱发因素引起的症状外，早期酮症或处于代偿性酸中毒阶段常仅有多尿、口渴、多饮、乏力、疲劳等原有糖尿病症状加重或首次出现。当酸中毒发展至失代偿后，病情迅速恶化，出现食欲减退、恶心、呕吐或有腹痛（易误诊为急腹症），极度口渴、尿量显著增多等症状，常伴有头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深大（称酸中毒大呼吸），呼气中含有烂苹果味（丙酮），面颊潮红，口唇樱红。后期病人呈严重失水、尿量减少，皮肤黏膜干燥、弹性差、眼球松软下陷、眼压降低、声音嘶哑、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷或心、肾衰竭。出现低体温或与感染不相称的“正常体温”也是一个重要体征。当病情发展至晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。

【辅助检查】

1.尿　尿糖、尿酮强阳性，可有蛋白尿和管形尿。当肾功能不全而阈值增高时，尿糖和尿酮可减少或消失。

2.血　血糖常显著升高，多数在16.7～33.3mmol／L。血酮增高，正常＜0.6mmol／L，＞1.0mmol／L为高血酮，＞3.0mmol／L提示酸中毒。血β-羟丁酸升高，CO2结合力降低。剩余碱负值、阴离子间隙增大，与HCO－3大致相当。血钠、氯常降低，血钾在早期可正常或偏低，尿量减少后可偏高，治疗后如补钾不足，常降低。血尿素氮和肌酐常偏高。血浆渗透压可轻度升高。血白细胞计数增高，即使无合并感染时，也可高达15.0×109／L，以中性粒细胞增多为主。

【诊断】

根据糖尿病病史或诱发因素，原糖尿病症状急剧加重及酸中毒性大呼吸等临床表现，尿糖、尿酮阳性，血糖、血酮升高，CO2结合力降低等即可诊断。对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，均应考虑有本病单独或合并存在的可能性，特别对其原因未明、呼吸有酮味或虽血压低而尿量仍较多者，更应警惕本病。

【鉴别诊断】

主要与高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒等相鉴别（表71-9）。

表71-9　糖尿病并发昏迷的类型鉴别

1.高血糖高渗状态　见后详细描述。

2.低血糖昏迷　有糖尿病史和应用降糖药物治疗史及低血糖临床表现，如饥饿感、心悸、出汗等，重者抽搐、昏迷。查血糖明显降低，补糖后症状迅速好转。

3.脑血管病变　有糖尿病、高血压或心脑血管疾病史，中年以上。起病急骤，有神经系统阳性体征。一般尿酮阴性，血CO2结合力正常。

【治疗】

本病治疗原则是应用速效胰岛素控制高血糖，纠正失水、酸中毒及电解质紊乱。

1.胰岛素治疗　临床上广泛采用小剂量速效胰岛素治疗方案。基础研究表明若每小时静脉滴注胰岛素0.1U／kg，血清胰岛素浓度可恒定达到100～200μU／ml。这一血清胰岛素水平已有抑制脂肪分解及酮体生成的最大效应，并有相当强的降低血糖的生物效应，而对钾离子转运的作用较弱。常用的是小剂量胰岛素连续静脉滴注法，每小时0.1U／kg；也有采用间歇静脉注射或肌内注射，每小时注射1次，剂量相同。对病情重者可加用首次负荷量0.2U／kg。血糖下降的速度一般以每小时降低3.9～6.1mmol／L为宜。每1～2h复查血糖，如2h后已给足够的液体而血糖仍未下降，提示病人对胰岛素敏感性较低，胰岛素用量应加倍。当血糖下降至13.9mmol／L（250mg／dl）时，在葡萄糖液中按比例加入胰岛素。每4～6h复查血糖，调节液体中的胰岛素比例及每4～6h皮下注射1次胰岛素为4～6U，使血糖水平稳定在较安全的范围内。待病情得到改善后，可改为常规皮下注射胰岛素治疗。

2.纠正水、电解质紊乱　DKA病人常有重度失水，此时组织微循环灌注不足，致胰岛素不能有效地进入组织间液而发挥生物效应。开始一般补给生理盐水或复方氯化钠溶液，如心、肾功能正常者可于初治1～2h内快滴1～2L，以迅速纠正失水和失钠，以后再视失水、血压及尿量等具体情况决定补液量。一般第1天输液总量为4～6L，失水严重者可更多。当血糖下降至13.9mmol／L以下时，可用5%葡萄糖盐水（每2～4g葡萄糖加1U胰岛素）静脉滴注。当循环好转，尿量增多，血糖下降时，血钾可骤降，出现低钾血症，可导致四肢无力、腹胀、尿潴留等，严重时可导致心律失常，故在治疗过程注意补钾（见尿给钾）。一般第1天可补氯化钾6～8g，神志清醒者，可口服氯化钾、枸橼酸钾、鲜橘汁等。在补钾的同时要注意血镁、血磷的纠正。

3.纠正酸中毒　如血pH＞7.1或HCO－3＞10mmol／L（相当于CO2结合力11.2～13.5mmol／L，即25～30vol%），无明显酸中毒大呼吸时，可暂不予补碱。在补液和应用胰岛素治疗过程中，代谢性酸中毒可以得到改善和纠正。如血pH＜7.1～7.0，或HCO－3＜5mmol／L（相当于CO2结合力4.5～6.7mmol／L，即10～15vol%）给予碳酸氢钠50mmol／L（约5%NaHCO384ml），稀释至等渗溶液（1.25%）后静脉滴注，先快后慢。但补充碳酸氢钠不宜过快过多，因可产生不利影响。如脑脊液pH反常降低（因二氧化碳透过血-脑脊液屏障的弥散速度快于碳酸氢根）。血pH骤升使血红蛋白与氧亲和力增加，而红细胞2，3-DPG升高和GHb含量下降则较慢，因而加重组织缺氧，有诱发或加重脑水肿的危险。

4.其他　寻找和处理诱发因素，特别应注意寻找感染灶，必要时做血、尿或咽拭子培养及使用抗生素。治疗各种并发症如休克，心、肾衰竭、脑水肿及DIC等。并应有良好的护理，细致的观察及准确的记录。

【预防】

主要在于坚持良好控制糖尿病，及时防治感染等诱因和各种并发症。

［附］二、高血糖高渗状态

高血糖高渗状态（hyperglycemic hyperosmolar status，HHS）是糖尿病急性并发症之一，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特征，较轻或无酮症，常伴不同程度的意识障碍或昏迷。因为有部分病人无昏迷，或伴酮症，所以用“高血糖高渗状态”取代“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”。多见于老年人，好发年龄50～70岁，男女发病率大致相同。约50%病人于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状，也可见于1型糖尿病病人。

【常见诱因】

严重感染、围术期、外伤、脑血管意外等应激状态；使用某些药物如糖皮质激素、免疫抑制药、噻嗪类利尿药、脱水药等；不合理限制水分，严重烧伤，血液或腹膜透析，静脉内高营养；或误输较多葡萄糖液，大量饮用含糖饮料等。本症危重，并发症多，病死率高。

【发病机制】

尚未完全阐明。病人年龄大、脑血管功能差，极度高血糖、严重失水、血液浓缩、继发性醛固酮分泌增多加重高血钠，使血浆渗透压增高，脑细胞脱水，从而导致本症突出的神经精神症状。缺乏酮症的原因尚无满意解释，推测病人体内尚有一定量的胰岛素能抑制脂肪分解生成酮体。此外，高血糖和高渗透压本身也可能抑制酮体生成。

【临床表现】

起病比较缓慢，通常需数天甚至数周。常先有多尿、烦渴、多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，厌食，以致常被忽视。失水程度逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫样抽搐（多为局限性发作）等。本症与DKA相比，失水更为严重，神经精神症状更为突出。容易并发脑血管意外、心肌梗死或肾功能不全等。

【辅助检查】

尿糖强阳性，但无酮症或较轻，无明显酸中毒，血尿素氮及肌酐升高。血糖常＞33.3mmol／L，血钠正常或升高。血浆渗透压达到或超过320mOsm／L（一般在320～430mOsm／L）。

有效血浆渗透压（mOsm／L）＝2×（Na＋＋K＋）＋血糖（均以mmol／L计算）。

【诊断】

根据糖尿病史或诱发因素，血糖＞33.3mmol／L（600mg／dl），血浆渗透压达到或超过320mOsm／L（一般在320～430mOsm／L）即可诊断本病。有时可与DKA同时存在。临床上凡遇到原因不明的脱水、休克、意识障碍或昏迷均应考虑发生本病的可能。尤其是血压低而尿量多者，无论有无糖尿病史，都要进行有关检查以肯定或否定该病。

【治疗】

治疗原则同DKA。

1.补液　一般因病人失水比DKA更严重，可达体重的10%～15%，故迅速补液、扩容、纠正高渗为处理的关键。主张先用等渗氯化钠溶液。第1小时可静脉滴注0.5～1L，初4h内可给2～3L。当血糖下降至13.9～16.7mmol／L（250～300mg／dl）时可开始补5%葡萄糖盐水。第1天补液总量一般为6～10L，静脉输液的速度根据血压、心率、尿量、血浆渗透压、血糖、电解质及心、肾、肺、脑功能与年龄等因素确定。如无休克或休克已纠正，在输注生理盐水后血浆渗透压＞350mOsm／L，血钠＞155mmol／L时，考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液。当血浆渗透压降至330mOsm／L时，再改输等渗溶液。低渗溶液虽可使血浆渗透压下降较快，但可能诱发脑水肿，并可能发生溶血反应，故应慎用。可鼻饲适量温开水辅助治疗。

2.胰岛素治疗　治疗方法同DKA相似。可先静脉注射胰岛素首次负荷量。一般来说该症病人对胰岛素较为敏感，因而用量较DKA为小。同时监测血糖，注意补钾及防止脑水肿。

3.补钾　失水时必然失钾，但有时血钾未必降低，故在输注生理盐水和应用胰岛素后，应参考每小时尿量适当补钾，除非有肾功能不全或血钾偏高时，暂不补钾。一般不补碱。

4.诱因及并发症治疗　如控制感染，纠正心力衰竭，改善肾功能，防治脑水肿等。

【预防】

（1）早期发现与及时控制糖尿病。

（2）防治各种诱因，如感染、高热、失水、应激等。

（3）避免应用影响糖代谢的药物，如噻嗪类利尿药、糖皮质激素、甲状腺素、苯妥英钠等。

（申虎威）

【思考题】

1.1999年，世界卫生组织关于糖尿病的病因学分型主要分哪四型？

2.糖尿病有哪些主要临床表现？

3.试述1999年世界卫生组织的糖尿病诊断标准。

4.糖尿病可发生哪些急性、慢性并发症？DKA的治疗原则有哪些？

5.口服降血糖药的种类及其主要制剂有哪些？

6.简述DKA的治疗原则。