小肠造口术

【适应证】

1．因胃、十二指肠梗阻、瘘或上消化道晚期肿瘤，较长时间不能进食，可行高位空肠造口，以补充营养。

2．急性机械性肠梗阻在梗阻上端造口减压。

3．全结肠切除术行回肠末端造口术作为永久性人工肛门者。结肠梗阻又无法以结肠手术解决问题，可行回肠末端造口术。

4．膀胱肿瘤根治回肠代膀胱，行回肠末端造口术。

5．肠梗阻致小肠坏死或肠管严重损伤又不能进行肠切除吻合者。

【禁忌证】

1．Crohn病、放射性肠炎等，如肠管病变严重粘连，手术分离复杂且并发症多。

2．肠管血供障碍活力可疑，消化道出血等病因不明的。

3．全身性因素，肝功能差、严重低蛋白血症伴大量腹水的病人。

【术前准备要点】

1．补液、输血、纠正脱水、酸中毒和低蛋白血症，同时对原有疾病进行积极治疗。

2．积极控制感染，合理选用抗生素。

3．术前应选择好造口位置，并以画线笔在皮肤上画一标志，空肠造口在左上腹，回肠造口一般在右下腹相当于脐与髂前上棘连线中点的内侧为宜。

4．术前放置胃肠减压管。

【麻醉与体位选择】

局部麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉。取仰卧位。

【手术要点与技巧】

1．空肠插管造口术

（1）切口：左上腹旁正中或腹直肌切口（图2-1）。

（2）寻找空肠：进腹后提起横结肠自其系膜根部寻找空肠上段，距起始部15～25cm处选定造口部位。

（3）放置导管：在选定造口处的肠系膜对侧肠壁上，用细丝线做一直径1～1．5cm荷包缝合，二层荷包缝线相距0．5cm。肠管周围用盐水纱垫保护后，用尖刃刀在荷包缝合的中央将肠壁戳一小孔，吸引肠内容物，将末端多孔的16～18号橡胶或硅胶导尿管插入空肠远端7～10cm处，收紧第一根荷包缝线并打结，将导管向内推送时再收紧第二根荷包缝线并打结。

（4）埋藏导管：将肠腔外导管两旁以细丝线向空肠近端做间断浆肌层缝合5～6针，将导管连同荷包缝合口埋于3～5cm长的肠壁隧道内。

（5）固定导管：在切口外侧约5cm处另戳口引出导管，造口肠管的浆肌层与壁层腹膜上下各固定一针，导管和皮肤缝扎固定一针。

（6）关腹：逐层缝合腹壁切口。

图2-1　空肠造口术

2．回肠末端造口术

（1）切口：右下腹直肌切口（图2-2）。

（2）处理回肠末端：找到回肠末端，距回盲部约15cm处，用两把血管钳夹住，在两钳间切断回肠及其系膜，远端用细丝线双层缝合关闭，并将盲肠缝合固定于侧后腹膜，以防术后发生肠套叠。

（3）造口：在预定的造口位置中心部，用组织钳提起皮肤，用刀片平行于腹壁削去提起的皮肤，深达皮下组织，切面即是一个圆形的皮肤切开口。提起皮肤的高度和切面的距离决定切口直径的大小。通常回肠单造口的皮肤切口直径2．5cm。刀片放平，一次切成，切除皮下组织，显露腹直肌前鞘，十字形切开前鞘，用血管钳撑开腹直肌，显露腹直肌后鞘和腹膜，用电刀横行切开。

（4）处理近端回肠：将回肠近端从造口处拉出，露出腹壁外约5cm，肠系膜不能有张力。在腹腔内将肠系膜缝合于腹前壁腹膜上，并将回肠末端缝合固定。

（5）关腹：冲洗腹腔，分层缝合腹部切口。

（6）固定造口：修整拉出的肠管残端，剪除多余系膜，用3-0的可吸收线或0号丝线将回肠断端黏膜间断与造口周围皮下组织缝合数针，使黏膜外翻。

（7）安置造口袋。

图2-2　回肠末端造口术

3．回肠双口式造口术

（1）切口：右或左侧经腹直肌切口，按病变位置而定（图2-3）。

图2-3　回肠双口式造口术

（2）外置病变肠袢：将有病变（坏死、破裂、损伤或感染）的肠袢轻柔提出腹腔外，肠袢外置部分应包括病变肠袢两端的正常肠管约3cm，用温生理盐水纱垫围护包盖，将外置肠袢的肠系膜与切口腹膜缝合固定。

（3）处理外置肠袢：若系肠破裂，可经破口放入蕈状导管，用丝线间断或荷包缝合肠壁。若肠管坏死，病情允许时可将坏死部位切除。切除后，肠腔内仍放蕈状导管，用丝线荷包缝合，密封肠腔，使肠腔减压，又防止污染切口。如病情不佳，可暂将肠袢置于切口处，延期切除、造口。

（4）关腹：冲洗腹腔，分层缝合腹部切口。

【术后处理】

1．术后持续胃肠减压24～48h。

2．术后给予抗生素3～5d。禁食期间应补液，维持水与电解质平衡。

3．如造口用于灌注营养物质，手术后6h即可开始注入少量温水，24h后饮食，应调节好饮食的质量、浓度、温度及滴注速度等。

4．如造口为了肠减压，手术后应将导管连接于引流瓶或进行持续吸引，定时用温盐水冲洗导管，保持导管的通畅。

5．回肠双口造口者，待病人一般情况好转后，及早手术，闭合造口。

6．造口周围皮肤上可涂一层氧化锌软膏，以预防皮肤糜烂。

7．造口目的完成后，一般于术后2～3周拔除导管，造口可自行闭合。