与孰优孰劣

降压药治疗是脑卒中一级预防最有效的手段，其效果明显优于抗凝血药和他汀类药物治疗，对二级预防也具有肯定的效果，但不同降压药的效果存在一定的差异。中国高血压防治指南和脑卒中指南均推荐血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和利尿药用于脑卒中复发的预防。但是，在美国脑卒中指南中则认为最佳的降压药不确定。所有指南均未推荐钙拮抗药（CCB），其理由是动脉粥样硬化是万恶之源，认为ACEI存在降压以外的抗炎、稳定动脉粥样斑块的作用，有利于血栓栓塞性疾病的预防，较其他降压药更优。对于脑卒中二级预防中的降压药治疗，CCB与ACEI到底孰优孰劣？笔者提出了自己的看法。

PROGRESS试验中只有培哚普利＋吲哒帕胺才能显著减少脑卒中复发。该试验的作者也认为，培哚普利没有产生可识别的脑卒中风险下降，但有些资料认为培哚普利可使脑卒中复发减少28%，这是对该试验结果的误解。中国的研究是随机运用培哚普利（或加吲哒帕胺）或安慰剂治疗4年，结果使脑卒中发生风险降低28%。强调整体血压下降9／4mmHg使脑卒中复发减少28%，而没有把具有显著性差异的培哚普利＋吲哒帕胺与单用培哚普利两组区别开来。事实上，强调吲哒帕胺＋培哚普利的效果才是客观的。而且美国脑卒中指南也认为现有资料支持利尿药或利尿药加ACEI，并指出未发现单独用ACEI有明显的益处。一项包括15　527例病例、7个随机对照试验的系统评价也表明，ACEI不能降低脑卒中复发的风险。

众多有关高血压病治疗的临床试验和综合分析均证实，降压治疗对脑卒中一级预防的效果，CCB＞利尿药＞ACEI＞β受体阻滞药；而预防心脏事件，则β受体阻滞药＞ACEI＞利尿药＞CCB（主要指短效CCB）。有关脑卒中二级预防的两项试验的结果（利尿药＞ACEI）与脑卒中一级预防时的效果（利尿药＞ACEI）一致。因此，从预防脑卒中的角度来看，CCB也应该比ACEI更好。遗憾的是，迄今为止，还没有CCB在脑卒中二级预防应用中的多中心随机双盲对照试验。

与安慰剂相比，ACEI和CCB分别使血压下降5／2mmHg和8／4mmHg，脑卒中的相对危险度分别减少28%和38%。ACEI与CCB比较，血压每升高1／1mmHg，脑卒中相对危险增加12%。另一项大型汇总分析显示，与ACEI相比，CCB在预防脑卒中方面能够独立提供14%降压以外的益处。我国独立完成的高血压病临床研究均证实了CCB降低脑卒中的突出疗效。中国高血压病人群对CCB治疗的依从性优于西方人群。CCB的降压效果优于ACEI。中国专家共识也指出，长效CCB不仅有较好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，因此长效CCB可作为高血压病伴有动脉粥样硬化性脑血管疾病的首选药物。

中国高血压病治疗的主要误区是，片面效仿西方的治疗策略，过分强调对心、肾的保护作用，而忽视了中国高血压病的预后主要是脑卒中和降低血压本身对显著减少脑卒中的重要性。目前支持ACEI和血管紧张素受体拮抗药（ARB）存在降压以外的心血管保护的临床试验中，ACEI和ARB组血压均低于对照组，却同样遵循一个共同的规律，即哪一组血压降得更低则哪一组的治疗效果就更好。尤其在高危人群，即使血压稍有降低，也可以显著减少心血管事件的发生。既使ACEI和ARB存在降压以外的抗炎、稳定动脉粥样斑块的作用，有利于血栓栓塞性疾病的预防，其作用强度也很微弱，以至在高血压病患者的治疗中难以显现，甚至血压相差1～2mmHg就足以掩盖这一作用。在HOT和HOPE试验中高危患者的风险降低程度是相似的，既血压每降低1mmHg，主要心血管事件风险分别减少11%和12.5%。

动脉粥样硬化是万恶之源，不同种类的降压药对不同脏器的事件也有差别，ACEI和ARB对肾脏的保护作用最佳，明显优于其他降压药，但高血压病合并肾损害者发生率很低，在接受治疗的患者中，只有4%～16%的患者尿蛋白异常，因高血压病造成的终末期肾病，以美国最高，为28.5%，欧洲为13%，而东方的日本只有6%，在INSIGHT试验中蛋白尿的发生率为2.2%，在ALLHAT试验中终末期肾病的发生率为2%，因为死于肾功能衰竭的机会很少，所以，几乎所有的随机对照临床试验均没有报告这项指标。我们难道还能牺牲77%的代价去拯救这极少数的损失吗？尽管CCB对肾脏的保护作用不如ACEI，但由于高血压病合并肾脏损害时要求血压下降更多，CCB的良好降压效果也可以起到很好地肾脏保护作用。近年公布的几项试验均显示，长效CCB不但不会增加心血管事件，对冠心病和心力衰竭患者反而优于ACEI。所以，再次否定了ACEI具有更多的心血管保护作用的观点，或至少这种保护作用是微弱的，这种微弱的保护作用，只有在血压不高或轻度增高而同时伴有其他心血管危险因素时，才能表现出来。

治疗中强调主要问题并不意味着分脏器治疗，中国高血压的转归77%为脑卒中，我国流行病学调查表明：79.8%的脑卒中与高血压病有关，而只有36%的冠心病与高血压病有关，脑卒中的发病率是冠心病的5倍。临床研究的资料表明脑卒中是心肌梗死的7倍，脑卒中后复发事件也遵循同样的规律，即约6倍。该试验中国组的结果显示，糖尿病并没有使脑卒中的复发率增高。从个体来说，尽管脑卒中后下次不知再发什么事件，但从人群中的概率来说脑卒中的可能性是心肌梗死事件的6倍，因此在降压药的选择方面，除非有其他更强的适应证，否则应重点预防脑卒中，而CCB则是首选药物。

尽管至今还没有汇总分析和随机临床试验证明CCB存在降压以外的脑血管保护作用，但现有的临床研究已显示其确实存在这一作用。在临床试验中，CCB组在血压下降幅度较小的情况下，减少脑卒中的效果仍然优于其他降压药；在血压下降幅度相同的情况下更是如此。所以，无论CCB组血压下降幅度与对照相同还是更小，对脑卒中预防的效果均优于对照组，尤其是长效CCB对心脏无不利影响，甚至优于ACEI。相反，ACEI和ARB在同等降压或降压较少的情况下，未能显示更多的优势，存在降压以外效果的证据不足，而CCB则可能存在降压以外的脑血管保护作用。因此，对脑卒中的一级和二级预防均应首选CCB，除非有其他适应证或患者不能耐受CCB。

我们认为：①PROGRESS试验只证实了培哚普利（ACEI）＋吲哒帕胺降压治疗对脑卒中二级的预防有效，该试验的作者也没有认为培哚普利（ACEI）单用能有效降低脑卒中的风险，更不能说它优于其他降压药；（2）对于中国高血压病人群，不管是脑卒中的一级还是二级预防，CCB较ACEI好，尤其是长效CCB，不但降压效果明显、治疗依从性好，预防脑卒中的效果显著，而且心脏的保护作用也优于ACEI。