慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是由于各种病因引起肾损害和进行性恶化的结果，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状。
一、病因与发病机制
（一）病因
引起慢性肾衰竭的病因可分为原发性和继发性。原发性肾病，如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、小管间质性肾病、遗传性肾炎、多囊肾等，以慢性肾小球肾炎为多见；继发性肾脏病中，常见于糖尿病肾病、系统性红斑狼疮肾病、高血压肾小动脉硬化症、多发性骨髓瘤肾病、高尿酸血症肾病以及各种药物和重金属所致肾脏病等。
（二）发病机制
慢性肾衰进行性恶化的机制主要有以下几种学说。
1．健存肾单位学说 肾实质疾病导致相当数量肾单位破坏，残余的“健存”肾单位增加工作量以维持机体正常的需要。因此，每一个“健存”肾单位发生代偿性肥大，肾小球滤过功能和肾小管处理滤液的功能增强。但随着肾实质破坏的继续，“健存”肾单位逐渐减少，不足以达到人体代谢的最低要求，就出现肾衰竭的临床表现。
2．矫枉失衡学说 当发生肾衰竭时，就有一系列病态现象，为了矫正它，机体要作出相应调整（即平衡适应，或称矫枉），但在调整过程中，却不可避免地要付出一定代价，因而发生新的失衡。
3．肾小球高压和代偿性肥大学说 随着肾单位破坏增加，残余肾单位的代谢废物排泄负荷增加，因而代偿地发生肾小球的高灌注、高压力和高滤过，促使残余肾小球代偿性肥大，继而发生硬化，形成恶性循环，使肾功能进一步恶化。
4．肾小管高代谢学说 残余肾单位的肾小管，尤其是近端肾小管的代谢亢进，导致氧自由基产生增多，引起肾小管损害、小管间质炎症、增生和肾单位功能丧失。
此外，慢性肾衰竭的发生与脂质代谢紊乱，肾内凝血异常等亦有密切关系。
（三）肾功能不全的分期
临床上，根据肾功能损害的不同程度，将慢性肾衰竭分为以下四期。
1．肾功能不全代偿期 肾小球滤过率（GFR）在50～80ml／min，血肌酐（Scr）在133～177μmol／L，临床上无症状。
2．肾功能不全失代偿期 GFR在25～50ml／min，血尿素氮（BUN）＞7．1mmol／L，Scr在186～442μmol／L时，临床上出现乏力、轻度贫血、食欲减退等全身症状，又称为氮质血症期。
3．肾衰竭期 GFR在10～25ml／min，血BUN上升至17．9～28．6mmol／L，Scr在441～707μmol／L时，患者出现贫血、代谢性酸中毒，钙、磷代谢紊乱，水、电解质紊乱等。
4．尿毒症 GFR在10ml／min以下，BUN在28．6mmol／L以上，Scr达707μmol／L以上，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。
BUN水平受多种因素影响，特别是与蛋白的摄入量有关，因此，不能单独作为衡量肾功能损害轻重的指标，血肌酐水平比较稳定，老年人、肌肉减少的病人，其水平偏低。
二、临床表现与诊断
（一）临床表现
慢性肾衰竭由于代谢产物潴留及水、电解质和酸碱平衡失调，导致人体各脏器系统功能紊乱，出现一系列临床表现。
1．水、电解质、酸碱平衡紊乱
（1）水、电解质紊乱：患者可出现水过多或水钠潴留、低钠血症或高钠血症、高钾血症、低钙高磷血症及高镁血症。
（2）酸碱平衡失调：当GFR下降至20ml／min以下时，人体开始出现代谢性酸中毒。
2．消化系统 最早症状常为食欲减退、厌食，继而出现恶心、呕吐、腹泻等，舌和口腔黏膜出现溃疡，口腔可闻尿臭味，甚至可出现消化道出血等。消化道症状的产生与毒性代谢产物在体内的潴留刺激胃肠黏膜及水电解质、酸碱平衡的紊乱有关。
3．心血管系统
（1）高血压：原因与水钠潴留、肾素活性增高有关，80%～90%的CRF患者的血压升高是由血容量增加所引起。高血压可造成心脏扩大、心功能不全及加重肾功能的进一步减退。
（2）心力衰竭：是CRF患者的主要死亡原因之一，主要与持续的血压升高、肾性贫血、甲状旁腺功能亢进及严重的电解质紊乱、酸中毒有关。
（3）心包炎：CRF心包炎分为2种。①尿毒症性心包炎，发生在非透析治疗的患者，多与血BUN升高有关；②透析后心包炎，发生在透析过程或透析后，可能与透析不充分有关。
4．血液系统
（1）贫血：贫血是CRF患者共有的症状，表现为血细胞比容下降，为正色素、正细胞性贫血。引起肾性贫血的原因与红细胞生成素缺乏或产生相对不足、红细胞生长抑制因子的产生、红细胞寿命缩短、失血、造血原料铁与叶酸的缺乏等有关。
（2）出血倾向：临床上常见的出血倾向表现为紫癜、瘀斑、鼻出血、消化道出血等，与血小板功能障碍及破坏增多、数量减少有关。
（3）白细胞减少：本病患者常出现粒细胞和淋巴细胞的功能受损，因而容易发生感染，临床上常表现为肺部感染和（或）尿路感染，感染是本病患者的主要死亡原因。
5．呼吸系统 尿毒症肺是一种独特的肺部充血、水肿。尿毒症期还可由于机体免疫功能低下和代谢产物潴留，引起支气管炎、肺炎、胸膜炎、胸腔积液等表现。
6．神经肌肉系统 中枢神经系统的表现主要为疲乏、失眠、注意力不集中、记忆力减退等，周围神经病变表现为感觉神经功能障碍，肢体麻木，肌肉乏力、肌萎缩等。
7．内分泌功能失调 肾脏本身是一个内分泌脏器，因此，当肾衰竭时，多种激素的降解和排泄会受阻，主要表现为：血浆肾素活性正常或升高，血浆1，25－（OH）2维生素D3降低，血浆红细胞生成素降低，前列腺素A2、E2及前列环素合成减少，性激素水平紊乱导致性功能障碍。
8．肾性骨病 表现为尿毒症性软骨病（肾性佝偻病）、骨质疏松、纤维性骨炎及骨硬化症，主要与维生素D缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进和铝沉积有关。
（二）实验室检查
1．血常规 红细胞数量下降，血红蛋白含量降低。
2．肾功能 血BUN、Scr升高，电解质异常、二氧化碳结合力升高。
3．尿液检查 夜尿增多，尿渗透压下降，尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型等。
4．B超或X线平片 显示双肾缩小。
（三）诊断
有慢性肾脏病史，出现CRF症状后，及时进行肾功能化验，血肌酐、尿素升高，即可诊断为CRF。
三、治疗原则
（一）治疗原发病和纠正加重肾衰竭的因素
纠正某些可逆因素，如水、电解质紊乱，感染，尿路梗阻，心力衰竭等，是防止肾功能进一步恶化，促使肾功能有不同程度恢复的关键。
（二）合理饮食治疗
用低蛋白低磷饮食可减少尿毒症毒素产生，缓解尿毒症症状，同时应注意补充足够的热量，补充维生素。
（三）对症治疗
1．维持水、电解质及酸碱平衡 适当限制钠、水的摄入，给予呋塞米或丁脲胺等强利尿药纠正水、钠潴留；对于高血钾的处理见急性肾衰竭一章；常规给予碳酸氢钠3～10g／d口服以纠正代谢性酸中毒；口服碳酸氢钙1．2～2．0g／d或活性维生素D30．25～0．5μg／d有助于纠正低钙血症，减少肠道内磷的吸收。
2．胃肠道症状 饮食疗法和中药（小半夏汤）可改善食欲，严重者可用甲氧氯普胺或多潘立酮等胃动力药来减轻症状。充分的透析也是改善消化道症状的有效治疗方法。
3．神经精神症状 早期充分透析治疗是改善尿毒症患者周围神经病变、神经系统症状的有效办法。出现烦躁、失眠、头痛时，可用地西泮或氯氮平等药物治疗，出现抽搐或癫
发作时，可选用苯妥英钠或静脉注射地西泮治疗。
4．心血管系统
（1）高血压：限制水、钠摄入，选用利尿药，常用呋塞米80～200mg／d，利尿效果不明显时，可进行透析来脱水。降压药可选用钙通道阻滞药（如非洛地平）或ACEI类药物（如卡托普利）或β受体阻滞药（如普萘洛尔）等。
（2）心力衰竭：同一般心力衰竭的治疗，包括限制水、钠的摄入，使用利尿药、扩血管药物，应用强心药物洋地黄等，但早期充分透析治疗仍是治疗充血性心力衰竭的合理而有效的办法。
（3）尿毒症性心包炎：透析是治疗尿毒症性心包炎的有效措施。如充分透析后，症状无好转、积液量增多者，可采取穿刺引流及手术治疗。
5．血液系统 主要是治疗肾性贫血，包括给予充分透析，应用重组人类红细胞生成素，补充铁剂及叶酸，必要时予以输血。
6．血液净化治疗 是替代部分肾功能的治疗方法。尿毒症患者经药物治疗无效时，应进行血液净化治疗，包括血液透析和腹膜透析。两者疗效相近，各有其适应证，详见相关章节。
慢性肾衰竭的透析指征如下。①有尿毒症的临床表现；②血肌酐＞707μmol／L，Ccr＜10ml／min；③早期透析指征：肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，严重消化道症状，不能进食，营养不良，并发周围神经病变，血细胞比容0．15，糖尿病肾病、结缔组织病肾病、高龄患者；④需紧急透析的指征：药物不能控制的高血钾（＞6．5mmol／L）；水、钠潴留，少尿，无尿，高度水肿伴有心力衰竭，肺水肿，高血压；代谢性酸中毒，pH＜7．2；并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状等。
7．肾移植 CRF患者可考虑做肾移植，成功的肾移植可使肾功能得以恢复，但血型配型和HLA配型较为严格，同时肾移植后患者应长期使用免疫抑制药。
四、常见护理问题
（一）水肿
1．相关因素 与肾小球滤过率下降有关。2．护理措施
（1）定期抽血查血电解质情况，观察有无出现稀释性低钠血症的症状，如恶心、呕吐、腹痛、意识不清，抽搐等，及时报告医生进行处理。
（2）严密监测生命体征，尤其是血压的变化，每日定时称体重，如患者出现血压升高、体重增加、心率加快、四肢水肿甚至呼吸困难等情况，应怀疑是体液过多，及时予以限水、钠，利尿，必要时行透析治疗。
（3）有水肿症状的患者，应观察水肿的部位、程度和范围及其消长情况。
（4）限制入液量，入液量一般为前1日显性失水量＞500ml，限制钠盐的摄入，一般在3g／d以下。
（二）营养不良
1．相关因素 与限制蛋白摄入、消化道功能紊乱、贫血等因素有关。
2．护理措施
（1）坚持饮食疗法：指导患者进食低盐、低蛋白、高钙低磷及低脂饮食。
①低蛋白饮食：GFR＞55ml／min，蛋白质摄入量为0．8g／kg；GFR 25～55ml／min，蛋白质摄入量为0．6 g／kg，当GFR＜5ml／min时，每日摄入蛋白约为20g（0．3g／kg），并且高生物价值蛋白质占60%，避免食用植物蛋白，如花生、豆类及其制品，可用部分麦淀粉作主食代替米、面等，低蛋白饮食的同时必须应用必需氨基酸疗法。进行透析的患者，由于透析中蛋白质和氨基酸的丢失，所以饮食摄入蛋白质为每天1．2～1．5g／kg。
②保证足够能量摄入：低蛋白饮食必须有足够的热能，否则可引起蛋白合成减少和肌蛋白分解，因此热能摄入一般为30～40kcal／（kg·d），主要由糖类和脂肪提供，可食用植物油和食糖。
（2）指导患者及家属制定合理的饮食计划，如提供色、香、味俱全的食物以提高患者的食欲，适当增加活动量等。
（3）指导患者进行口腔护理，以减少由于氨及其他代谢产物对口腔产生的化学刺激，增强患者食欲，方法包括经常漱口、早晚刷牙，避免吸烟、饮酒等，避免进食过热、粗糙、加过多调味香料的食物以免刺激口腔黏膜，每天检查口腔是否有感染、发炎或溃疡。
（4）定期监测反映患者营养状况的指标，如血清白蛋白水平、血红蛋白等，监测血清电解质的变化，观察并及时发现患者有无高血钾的征象，观察患者有无低血钙症状，如有手指麻木、抽搐等及时通知医生进行处理。对于低钙高磷血症的患者除服用钙剂及活性维生素D等药物治疗外，饮食上指导进食含钙量较高的食物，如牛奶等。
（5）改善贫血：根据医嘱予以补充造血原料铁剂，如琥珀酸亚铁等，口服或静脉注射铁剂，同时根据血网织红细胞结果遵医嘱予以重组人红细胞生成素皮下注射。注射时应注意血压应控制在160／90mmHg以下方可应用，血压过高时注射易引起血压的进一步增高，从而导致高血压危象。当血红蛋白低于60g／L时，遵医嘱予以输新鲜全血，避免输库存血以免造成高血钾，并给予持续吸氧，改善机体氧供。
（三）有感染的危险
1．相关因素 与抵抗力下降、进行透析治疗有关。
2．护理措施
（1）注意观察患者有无感染的征象，如有体温升高、心率增快、血白细胞异常等及时通知医生进行处理。
（2）保持病室空气流通，定期进行消毒，改善患者的营养状况，严格无菌操作，保持全身皮肤、黏膜的完整和清洁。慢性肾衰竭患者到后期，由于毒素的蓄积，大多伴有皮肤瘙痒，可采取以下措施可减轻瘙痒程度：保持周围环境的凉爽，室温维持在20℃左右，湿度增加至30%～40%；穿着轻软棉质内衣；瘙痒局部可用湿毛巾轻拍皮肤；当皮肤干燥时，用润滑油或乳液涂抹；平时用中性肥皂清洁皮肤；洗澡水不宜过热，以免加重瘙痒感等。
3．透析患者感染的预防 见透析章节。
（四）活动无耐力
1．相关因素 与贫血，心脏病变，水、电解质紊乱有关。
2．护理措施
（1）定期监测血生化，观察电解质情况，保证电解质平衡。
（2）遵医嘱补充红细胞生成素、叶酸、铁等药物治疗，改善贫血，严重的患者予以少量多次输血，输血时应为新鲜血，避免使用库存血，以防加重高血钾，同时给予吸氧，减轻心脏负担。
（3）指导患者进行适当的运动，如有活动后心率比静止状态增加20次以上，和活动停止3min后心率没有恢复到活动前的水平，则提示活动过量。
（4）保证患者休息，限制探视人数和次数，协助患者做好各种生活护理。
（五）潜在并发症：心力衰竭、骨质疏松、出血等
1．相关因素 与CRF引起的肾功能滤过下降、低钙高磷、血小板功能下降有关。
2．护理措施
（1）预防心力衰竭的并发症：同体液过多的护理措施。
（2）骨质疏松的预防和护理。
①饮食：由于人体钙磷乘积为固定值，因此血磷升高易造成血钙降低，从而使骨质疏松，饮食上应为高钙低磷为主，减少含磷高的食物的摄入，如坚果类、干货、香菇类、海产品等。
②慢性肾衰竭患者胃肠道对于钙的吸收较差，应遵医嘱予以患者骨化三醇促进肠道对钙的吸收。
③经常晒太阳，有助于促经钙的吸收。
④生活上注意避免撞击和摔伤，以防发生病理性骨折。
（3）出血的预防和护理：①保证操作的轻柔，有创操作后按压时间应延长；②注意观察全身皮肤、黏膜有无出血倾向，观察患者意识的情况，以及时发现患者有无颅内出血的迹象；③血小板低于50×109／L时，应予以促血小板生成素皮下注射，必要时予以静脉输注血小板。
（六）绝望：与疾病的预后不良有关
1．告知患者慢性肾衰的发展有一定的时间，让患者配合治疗，延缓进入透析的时间，提高生活质量。
2．慢性肾衰尿毒症期患者，应进行心理疏导，告知患者慢性肾衰不是绝症，可进行腹膜透析、血液透析和肾移植的一体化治疗，并且生存时期最长都在10年以上。
3．让进行透析的患者现身说法，给即将进入透析的患者信心和希望。
4．指导家属对患者进行精神和家庭支持，提高患者的情绪。
五、健康教育
（一）心理指导
慢性肾衰竭是不可逆性疾病，但不同于绝症，因此应用亲切的语言安慰并指导患者积极面对，配合各项治疗，延缓肾衰竭的进展，延长进入透析期的时间，提高生活质量。
（二）饮食指导
1．低优质蛋白饮食 根据肾小球滤过率的情况限制蛋白的摄入，以高生物价蛋白为主，尤其以牛奶、鸡蛋更佳。在低蛋白饮食的情况下，配合必需氨基酸治疗，减少血肌酐、尿素氮的增加。
2．低盐饮食 指导患者低盐饮食，当尿量处于正常时，盐摄入应在5g／d以下，随着尿量的减少，盐分摄入应随之减少，可以酱油代替，1g食盐等于5ml酱油。勿增加过多味精，因味精还有钠离子，可以辅以新鲜干辣椒调味，增加患者食欲。
3．低磷饮食 控制含磷高的食物的摄入，如坚果类、干货类、海产品等，蛋白越高，磷含量也相应越高，因此控制总的蛋白的摄入可控制磷的总量摄入。蛋白中以鸡蛋含磷量最少。
4．限制钾的摄入 绝大部分慢性肾衰竭患者存在着高血钾的倾向，因此应限制一些高钾食物的摄入，如香蕉、橘子、菜汤等，对于蔬菜类食物可在水中烫过之后再进行烹调。
5．水分摄入 当患者尿量正常时，水分摄入无特殊限制，当尿量少于正常尤其是少尿或者无尿时，应严格限制水分的摄入，若口渴，夏天可以口含冰块，冬天可吃口香糖减轻口渴症状。
（三）作息指导
慢性肾衰竭患者应注意休息，作息规律，勿从事重体力劳动，活动时以不感到疲劳为主。
（四）用药指导
1．使用红细胞生成素的指导
（1）遵医嘱及血红蛋白的情况使用红细胞生成素，一般为2 000U，每周皮下注射3次，或5 000U，每周皮下注射2次，或1万U，每周皮下注射1次。当血红蛋白达到正常值后，可减量。
（2）红细胞生成素可增加血液黏滞度，升高血压，因此每次使用红细胞生成素前应测量血压，当血压大于160／90mmHg时，不可使用红细胞生成素。
（3）红细胞生成素应保存于冰箱冷藏室中。
2．使用利尿药的观察 详见第38章第四节。
3．使用降压药治疗的观察
（1）降压药应坚持长期服用，不随意改药或减量。
（2）使用降压药过程中，应监测血压。测血压时应注意四定：定人、定部位、定血压计及定时，记录血压，必要时遵医嘱增量或减量。
（五）出院指导
1．避免促进肾功能恶化的因素 感冒、劳累、血压血糖控制不稳是肾功能急速恶化的常见原因，因此应注意卫生，预防感染，注意休息，防止劳累。控制血压在135／75mmHg以下，减轻肾小球的高压状态，血糖控制在正常范围。尽可能每日测量体重、尿量，以便对摄入液体量加以控制，减轻心脏负担。
2．按时服药，定期随访 当有肾功能恶化的迹象时，根据医嘱调整用药，改善肾功能。
3．当患者出现食欲下降、恶心、呕吐等消化道症状时 应高度怀疑肾功能的恶化，应及时随访及时处理，必要时急诊插管行血液透析治疗。
4．避免使用肾毒性药物 如四环素类、氨基糖苷类、磺胺类及止痛药等，用药时要认真看药物说明书，切莫滥用。
5．保持愉快心情，从事轻体力工作，积极面对人生，减轻悲观情绪
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