(一)病因、病理和发病机制
放射性骨坏死是物理因素所致的骨坏死,也属医源性骨坏死之一。自从1887年Walsh首先应用放射线治疗肿瘤以来,Ewing于1926年最早报告这种类型的骨坏死,当时称之为“放射性骨炎”。放射线包括X线,γ射线,中子流电离辐射等。
尽管放射性骨坏死的机制尚未完全清楚,但射线直接损伤骨质及其各种细胞,包括血管、神经、骨髓的各种细胞是显而易见的。然而,放射线的剂量应用时间的长度与骨坏死是明显相关的,Baclesse报道2 163例放射治疗后股骨颈骨折的发病率为0.58%,其中大剂量治疗子宫颈癌的100例有8例(8%)发生股骨颈骨折。Kottmeier报道低剂量(2 000拉德范围)中未见股骨颈骨折,明显的放射性股骨坏死的百分比在6%以下。而Pecr报道1 027病人中的发病率为2.7%。骨组织由于内含矿物质多,因此两倍于软组织吸收放射线。放射线吸收后可能杀死骨细胞,能间接地损伤血管壁,使血管内膜水肿、肥厚、硬化,最后造成管腔狭窄甚至闭塞。关节软骨对放射性的耐受能力较骨组织强,但软骨吸收了放射线之后会出现断裂、坏死,最后关节软骨面遭受破坏。显微镜下可观察到骨组织经放射线治疗后出现大量的陷窝空虚,但无新骨形成。组织病理学改变还包括局部血管闭塞,骨膜变薄,骨小梁也变薄,骨皮质中的哈佛管扩张等。Ficat通过骨髓芯活检指出其组织学表现为弥漫性骨髓坏死,特别是出现黄骨髓的嗜伊红网状坏死一样的改变。另一方面,坏死是不完全的,这可以解释X线片上看到的骨再生现象。
综上,放射性骨坏死的机制:①为放射线直接抑制或杀死成骨细胞、骨细胞等;②为放射线通过对血管的间接损伤而使骨组织缺血坏死(图5-83~5-86)。
(二)临床表现
放射性股骨头坏死最常见妇女生殖系的癌肿放射治疗后,包括子宫颈、子宫体、卵巢、输卵管和阴道,因而受到的影响最大。放射治疗照射的范围包括骨盆的淋巴结、骨组织等,自然形成了骨坏死的靶器官。尽管在20世纪60年代之后应用60 Co代替传统的X线照射,但骨坏死的并发症无多大差别。Lalanne和Fajbiswicz报道应用60 Co照射的骨坏死发生率是2%,传统放射治疗者为2.5%,二者无显著差异。Delouche报道821例经60 Co治疗的病人有2.37%发生骨坏死。由此可见,60 Co的应用也要警惕骨坏死这一严重并发症。
图5-83 卵巢癌放疗后15个月股骨头软骨下出现骨坏死硬化
(引自Davidson JK. Aseptic necrosis of bone. 1976: 17)
图5-84 放射后骨坏死,骨髓被水肿的纤维组织替代,骨小梁表面形成编织骨
图5-85 放疗后骨坏死,骨小梁表面出现类骨质
图5-86 放疗后骨坏死,坏死骨小梁内骨细胞消失,出现纤维组织增生
除了骨盆之外,股骨颈是另一个靶器官。女性盆腔癌肿放射治疗后常引起了股骨颈骨折。这种骨折Ficat描述为头下型,进行性,不完全或嵌顿性,常造成髋内翻畸形,但是其预后都较为良好。股骨头也是常常受累的地方。其坏死以硬化为表现,与一般的特发性骨坏死相似。髋臼可以出现坏死和骨折,其预后不好,可导致股骨头中心性脱位。
整个髋关节还可以表现为缺血性髋病或放射治疗后髋病,其特点是关节间隙变窄,骨质疏松或硬化等。骨盆的其他部位如骶髂关节的损伤时有发生,容易漏诊。耻骨与坐骨亦会发生硬化、移位等。
放射性骨坏死另一个常见区域是下颌骨。口腔、鼻腔等癌肿放射治疗常使下颌骨坏死。北京日坛医院报道101例口腔癌肿放疗后下颌骨坏死率为10%,远较骨盆者高。患者出现持续性牙痛、张口困难或牙齿脱落等。由于下颌骨表浅故常合并皮肤坏死、形成溃疡、窦道等。
乳腺癌放射治疗后的并发症是肋骨坏死,甚至椎骨坏死。肋骨坏死骨折后引起胸腔另一些并发症。而椎体坏死会产生塌陷,压迫脊髓而产生神经系统症状,如瘫痪等。
(三)诊断与鉴别诊断
诊断方面依据是:①放射治疗的病史;②局部区域的疼痛,皮肤水肿甚至溃烂;③X线片上发现骨质疏松或硬化带,关节间隙变窄,甚至是病理性骨折等。一般而言,诊断并不困难。但有时尚需要活检证实诊断。同时,还要和癌肿的骨转移进行鉴别。癌肿的骨转移常常是成片溶骨性或成片成骨性改变。这种放射后骨坏死是骨质疏松与骨硬化混合存在。在诊断有困难时还需要依靠病理组织学鉴别。
Ficat的典型病例:一位72岁妇人,1968年11月行子宫体癌肿切除术。1969年初追加2个疗程的放射治疗。每次每区总剂量为3 500拉德(rad)。1970年因肿瘤复发又进行了放射治疗,后病人出现右腹股沟疼痛和跛行。X线检查发现左骶髂关节密度增高。右侧髋关节活动明显受限,入院发现股骨颈骨折,头下嵌顿型,内侧移位。髂嵴骨活检证实骨质疏松和骨髓坏死,无转移迹象。1972年复诊时右髋关节明显变窄,说明关节软骨已破坏。
这一病例说明大剂量或重复剂量治疗女性盆腔癌肿的并发症是骨坏死。X线片所见的改变不一定是癌肿的骨转移,这时必要的病理活检对诊断有帮助。
(四)治疗
由于癌肿发病率有增加的趋势,放射治疗常常是一个重要的治疗环节。对于外照射治疗。惟一的预防方法是尽可能缩小照射范围,不用大剂量而用小剂量的方法。这一点要放射治疗医生根据病情而定,减少不必要的盲目治疗。
对于内照方法,则可应用一些促进放射性核素排泄的药物,如二巯丙醇、依地酸钙钠等。由于钙与放射性锶有拮抗作用,因此应用该元素治疗时可同时给予钙盐和高钙饮食,2α-D3也有一定作用。
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