通气模式互换

（一）定容型通气转换为定压型通气模式

机械通气患者最常设置于定容型通气，然后转换为定压型通气，转换的最初目标是患者的通气模式从定容型转换到定压型，而维持与之相应的VT，吸气时间、，保持频率和PEEP不变。因为定压型通气输送减速吸气流，最容易的转换是从定容型通气减速吸气流速波形转换成定压型通气。若能转换得恰当，很难将减速流量定容型通气与定压型通气的流量图加以区别。

在转换到定压型通气之前，必须测定平台（暂停）压，记录VT、和I∶E比。在转换时患者最好处于较多的控制通气状态，而不是处于辅助通气状态，以及患者应该是比较舒适的（这可能需要镇静药）。通气频率和PEEP的设置应保持不变。定压型通气时设置的压力应该选择如定容型通气时测定的平台压。在有些呼吸机，设置的压力是在PEEP的基础上自动调整的（高于PEEP的压力），如果是这种情况，设置的压力应该是测得的平台压减去设置的PEEP水平。第2步，以相应的I∶E比来选择吸气时间或计算绝对吸气时间（以秒计）。随着模式的转换，实际的吸气时间应听其自然。在转换以后，注意呼出VT、和波形（如果可以利用）。这种模式互换的方法理想的话，转换前后的VT差别在50ml之内，在1～2cmH2O。通气模式转换偶然的使理想VT下降，此时只要增加设置压1～2cmH2O就可纠正差异。

从定容型通气转换到定压型通气时的操作步骤见表14-8。

表14-8　定容型通气（VPV）转换到定压型通气（PPV）时的操作步骤

当从恒定流量定容型通气或恒定流量伴吸气末暂停转换为定压型通气时，也应用同样的技术。虽然从定容型通气转换到定压型通气时，输送的VT基本相同，但在定压型通气时通常比用相应的恒定流量定容型通气时要高，在相同的吸气时间输送完全相同的VT时，定压型通气的减速流量波形比恒定流量定容型通气有较高的，因为平均流量的较大部分（和因此更多的容量和压力）在吸气阶段的较早期就被输送，如果模式转换和调整参数后妨碍了吸气末流量到达零位或引起auto-PEEP值的明显改变，就不能观察到预期的改变。

（二）定压型通气转换到定容型通气模式

当从PCV转换到VCV时，最简单的转换是转为减速流量VCV。注意呼出VT、设置的吸气时间和。为VCV模式选择的VT应与PCV时呼出的VT相同，在转换后如果VT有改变，必须马上调整，因为有些呼吸机对管道内可压缩容量可自动代偿和输送较大的VT，以便输送给患者的“有效的”VT是设置的VT。如果是这种情况，由呼吸机检出的呼出VT将轻度大于设置的VT，而实际输给患者的仍是你想给予的VT。

下一步，必须选择峰流速，选择必须仔细进行，因为将患者从一种通气模式转换到另一种通气模式时必须尽量平稳。对吸气时间和流量的参数不注意可引起的显著降低，敏感的患者可致氧合的恶化。在PCV条件，应用绝对吸气时间（以秒计）则要计算。可用前面表中的公式：

如果转换到减速流量则必须计算实际峰流速条件。最后流速（）由呼吸机设定，可在操作手册中找出。最后流速以预定绝对数（L/min）或以峰流量（）的百分数来表示。

可根据计算出的峰流速来设置峰流速。在有些患者，可以做进一步的呼吸机参数精心调整，以便使更密切地与模式转换之前的相一致。例如，如果患者以延长吸气时间来进行通气（图14-3），吸气流量在吸气末前达到零，这种情况与减速流量和加用吸气末暂停的VCV非常相似。根据检查流量时间曲线，可以估计吸气时间中有多长时间是有流量的，有多长时间无流量而保持容量恒定直至吸气末。例如在图14-3中，大约吸气时间的2/3有流量，1/3没有流量。因此，流量参数应根据吸气时间2/3里全部输入VT来计算。吸气的其余时间应设置为吸气末暂停。当呼吸系统顺应性低和的变异对氧合和血流动力学有重要影响时，这种参数的精心安排是非常重要的。

图14-3　PCV时的压力（A）和流量（B）波形

注：压力波形的黑影部分表示肺泡压。注意当成指数延迟吸气流量达零时，气道和肺泡压已平衡，因为呼气流量未恢复到零基线，故存在auto-PEEP

如果将PCV转换到恒定流量VCV，也应用同样的方法，因为流量是恒定的，计算平均流量变成峰流量参数与吸气时间之比，即使遵循这些原则，在恒定流量时是低的（有时达5cmH2O）。如果对某个患者说来是重要的，那么应用比计算值高的峰流量和吸气末暂停相结合（使呼吸较快）更好，可达到较高的（图14-4）。注意压力控制模式的气道压力曲线下面积与恒定流量VCV时的曲线下面积的差别。

图14-4　PCV和3种不同的VCV：减速流量、缓慢恒定流量和恒定流量并吸气末暂停的压力-时间、流量-时间曲线

注：压力-时间曲线阴影区代表肺泡压，黑实线代表气道压曲线

如果在特殊类型的呼吸机中设置的是吸气时间分数而不是流量时，从PCV转换为VCV是较不复杂的，通常能保持相同吸气时间分数，所发生的问题与前述问题相似，即气道压在转换时下降，在这种情况下，应用减速流量VCV伴或不伴吸气末暂停或恒定流量VCV伴吸气末暂停可更好地保持原来的。