儿童类风湿病

儿童类风湿病（JRD）是一种比较常见的全身结缔组织病，其主要临床表现为较长期不规则的发热及大、中、小关节肿痛（尤其是指趾小关节），日久可形成关节畸形，常伴有肝、脾大和全身淋巴结肿大、贫血和白细胞增高等。患儿的年龄愈小，其临床表现愈偏重于全身症状，年长患儿则较多限于关节症状。

【诊断依据】

1.病史　发病诱因：寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、外伤、精神因素等为本病常见的诱因，应询问患儿近期是否有感染史。

2.临床表现　本病可发生于任何年龄，但以2～4岁和8～10岁发病最多，女多于男。发病可分三型。

（1）全身型：又称急性发病型（Still病），多见于2～4岁幼儿，男女均可得病。以全身症状起病，发热呈弛张热型，1d内可出现1～2次高峰，高热可达40℃以上，每日波动可达3～4℃，发热前可伴有寒战。发热期间病情较重，热退后患儿一般情况转佳。发热可持续数周或数月，常自然缓解，但易复发。发热期间常伴皮疹，皮疹呈多形性，为散在的大小不等的红斑，偶可融合成片，或呈环形红斑，皮疹出现时间短暂，易复发，以躯干多见，亦可见于四肢甚至手掌和足底。关节炎症状一般较轻，多表现为多关节受累，亦有全无关节症状。患儿多有程度不同的肝、脾大及淋巴结肿大。少数病例可有胸膜炎、心包炎或心肌炎。

（2）多关节型：多见于学龄儿童，开始仅1～2个关节受累，早期为游走性，逐渐变为固定性对称性多关节炎。主要侵犯小关节为本型的特点，近端指间关节最常发病，其次为掌指、趾关节，大关节如膝、踝、腕、肘、髋、脊椎亦可累及，特别是颈椎等关节。本型起病多缓慢，少数发病急骤。病初局部酸痛、晨僵，以后关节肿胀，热，痛，逐渐变成梭形，活动受限，膝、肘、指、腕部呈固定屈曲位。少数病例只痛不肿或肿而不痛。关节附近的肌肉痉挛，继而发生萎缩，终至病变关节变形而发生畸形和强直，关节变形多见于发病半年至1年后，此时疼痛即减轻。若身体其他部位如颈椎关节受累可引起颈项疼痛及强直，颞颌关节受累常引起咀嚼障碍。全身症状轻微，仅有低热、乏力、食欲下降、轻度贫血及轻度肝、脾大及淋巴结肿大。少数患儿于关节附近有皮下结节。类风湿因子可为阳性。

（3）少关节型：仅少数关节受累（常为1个），主要累及大关节如膝、踝、肘等处。关节可呈慢性炎症过程或反复发作，但极少引起关节活动严重受限。本型中少数病例在关节受累的同时或以后可有虹膜睫状体炎，有时成为本型的首发症状。全身症状轻微，可有低热、无力、轻度贫血及肝脾大及淋巴结肿大。

3.辅助检查

（1）血液检查：活动期间大都有中等度贫血，白细胞总数高低不一，多数增高或正常，尤其是全身型，最高可达（60～70）×109／L，甚至出现类白血病反应。血沉明显增快，C反应蛋白多数为阳性，黏蛋白测定增高，ASO一般不高。

（2）免疫检测：免疫蛋白电泳法显示IgG，IgA及IgM增多。抗核抗体与类风湿因子的阳性率与临床类型有关。补体CH50及C3仅在严重病例可能下降。

（3）X线检查：一般先见关节附近的软组织肿胀，关节间隙变窄，骨端关节面毛糙不齐，关节面下可有小囊状透光区（小儿多发生在晚期），最后两骨关节发生骨性融合以至关节间隙消失。骨质普遍稀疏，尤以病变骨端为显著。此外，还可见骨膜反应及关节半脱位等。

（4）其他：儿童患者很少作滑膜液检查。有肾脏受损者尿常规检查可出现蛋白尿和红、白细胞。

【诊断中的临床思维】

1.患儿如有长期持续的对称性多关节炎，并以小关节为主，最后导致关节畸形的典型症状，一般诊断不难。但小儿以全身型多见，特别在幼儿可只有发热而无明显关节症状，易被误诊。故如有长期间歇性发热，一过性多形性皮疹，肝、脾、淋巴结肿大，白细胞总数增高，而又找不到感染病灶者应考虑本病。若发现患儿晨起有关节僵硬，活动后症状减轻现象，更可帮助诊断。应进一步作有关实验室检查及骨关节X线检查确诊。

2.本病的病程差异很大。偶见于1次短期的急性发作后完全恢复。少数患儿经过2～3年的急性期后症状方消失，不发生后遗症。大多数患儿关节症状缓解与复发相交替，时轻时重。有时病情平息已经多年，仍可复发。

3.鉴别诊断

（1）本病需与以下疾病鉴别：结核性关节炎：多为单关节炎，结核菌素试验阳性，有结核中毒症状，常在身体其他部位有结核病灶。X线检查以骨质破坏为主。

（2）化脓性关节炎：多为单关节炎，发病急骤，中毒症状明显，关节红、肿、热、痛极明显，白细胞总数及中性粒细胞增高。

（3）风湿热：关节疼痛多呈游走性，以大关节为主，只在急性期中有关节功能障碍，不遗留关节强直及畸形，常有心脏炎症状。活动期血沉及ASO滴度增高。关节X线摄片多无异常。

（4）系统性红斑狼疮：除发热、关节痛外，面部有蝴蝶形皮疹，有心脏炎及肾脏受损表现。血液或骨髓涂片可找到红斑狼疮细胞。白细胞总数减低，中性粒细胞相对增高，嗜酸粒细胞减低。

（5）强直性脊椎炎：多见于6岁以上青少年与成人。大关节（膝，足、肩，髋）可有热感、肿胀、疼痛，深夜疼痛重，但以脊椎运动受限为特征，开始时腰椎运动受限，继而胸椎以及颈椎亦受累。

【治疗】

1.治疗原则　控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛和肿胀；预防感染和关节炎症的加重；预防关节功能不全和残废；恢复关节功能及生活与劳动能力。

2.治疗方法

（1）一般处理：急性发热及关节疼痛时卧床休息，但应鼓励每天起床适当活动，特别在一般情况好转时，更要进行关节肌肉活动锻炼，夜间可用夹板将关节固定在生理位置，以免发生畸形。

（2）抗炎药物治疗：根据病情主要有4类药物可供选用。非皮质激素抗炎药（NSAID）：为治疗的首选药。

阿司匹林仍为NSAID的首选药。体重＜25kg者，70～100mg／（kg·d）；超过25kg者50～70mg／（kg·d）。其他还有萘普生、托美汀、布洛芬、吲哚美辛、炎痛喜康等。

病情缓解药（DMARD）：如NSAID类治疗3～6个月无效，应加用治疗类风湿的二线药物，即病情缓解药。这些药物需用2～3个月才显效，常与NSAID合用。常用的有羟氯喹［5～7mg／（kg·d），1次口服］、青霉胺［开始剂量每日5mg／（kg·d），2周后渐增至10mg／（kg·d）］、甲氨蝶呤（每周1次口服，0.25～0.4mg／kg）、金制剂。

肾上腺皮质激素：对全身症状较严重或并发心肌炎、心包炎、虹膜睫状体炎的患儿应提早应用肾上腺皮质激素。泼尼松开始剂量为1～2mg／（kg·d），分3～4次口服，应用1～2周，至病情好转及血沉恢复时，即可在水杨酸制剂的协助下逐渐减量至最小有效量（减量后可采用隔日或间歇用药），维持3～6个月或更长的时间。如病情稳定，可逐渐减量直至停药。停药时，应密切观察有无不良反应。早用肾上腺皮质激素，似能预防或延迟关节畸形的发生。

免疫抑制剂：为治疗的第三线药物，适用于上述药物均无效或有严重反应者，或伴有严重合并症的重症患者。硫唑嘌呤1.3～3mg／（kg·d），分2次口服；环磷酰胺2～2.5mg／（kg· d），可单独或与激素联合应用，应注意副作用。

（3）其他治疗：如怀疑有感染病灶存在，应选择适当的抗生素治疗。如有虹膜睫状体炎应局部应用肾上腺皮质激素及散瞳药。对骨关节挛缩或畸形应采用医疗体育、活动锻炼、夹板固定等法进行治疗，或进行矫形手术。

【治疗中的临床思维】

1.类风湿的治疗仍是风湿病学的一大难题，但随着对疾病的认识，治疗的策略也在不断地更新和进展。20世纪70年代传统的治疗方案是“金字塔”治疗模式，即对病人依次选用一线、二线、三线药，最后是试验性治疗。进入20世纪90年代人们认识到在二线药未用之前，骨已发生侵蚀，病程已超过2年，此方案不利于早期控制病情，因而涌现出了倒“金字塔”方案，所用的抗风湿药，次序为上述的倒转。还有下台阶方案，即开始治疗用多种药物联合“包抄”，将NSAID、抗疟药、金制剂、甲氨蝶呤（MTX）、激素五种药同时使用，然后把组合药物逐渐分别停用，最后以一种副作用小的药物长期维持使用。还有波浪式治疗，是在一种基本药物治疗基础上，随病情加重进行加强治疗，见效好转后再返回原基础治疗。无论哪一种方案，早期使用慢作用药治疗已经渐成为全世界风湿病学专家的共识。

2.由于本病是一异质性疾病，治疗必须高度个体化，绝不能千篇一律，应根据疾病的进展程度和药物长期使用带来的效益与副作用，权衡利弊，选用方案。良性局限型只需要NSAID和（或）羟氯喹一种药物治疗。活动期可加用MTX或青霉胺。进展侵蚀型则需要MTX和其他慢作用药联合化疗。在联合治疗初期为尽早控制疼痛症状，应加用小剂量激素或NSAID。病情缓解后应根据病人的耐药性，保留1～2种慢作用药小剂量长期维持，以防复发加重。对联合用药的利弊说法不一，但大多数学者主张顽固进展型采用联合用药，一般选用2种慢作用药联合，重症者可选用3种慢作用药联合。选用的原则最好作用在不同环节上阻碍炎症过程，并具有不同作用机制的药物，并避免合用相同毒副作用的药物，同时剂量减少到能达到疗效的最低程度。

3.既往认为NSAID类药虽然种类繁多，但它们作用的机制基本相同，即主要是抑制环氧化酶（COX）活性，继而减少前列腺素生成而达到抗炎镇痛作用。近年发现，COX存在两个异构体，COX-Ⅰ为构建型，COX-Ⅱ为诱导型，炎症的发生主要与COX－Ⅱ有关。NSAID对COX两个异体构体的抑制作用具有选择性，其作用的强弱、副作用大小在于COX选择性不同，抑制COX－Ⅱ的药物，其抗炎镇痛作用强，而副作用小。既往使用的NSAID如阿司匹林、吲哚美辛等基本上都主要作用于COX－Ⅰ，NSAID的开发重点在于研制抑制COX－Ⅱ的药物。目前一些抑制COX－Ⅱ的药物，如美洛昔康已投入临床使用，临床观察这些药物抗炎作用强大而不良反应很轻。

4.国外学者对长期应用低剂量肾上腺皮质激素治疗的安全性予以了重新评价，发现低剂量肾上腺皮质激素治疗很少引起严重不良反应，相关的药物不良反应呈剂量依赖性。

5.常用的慢作用抗风湿药有MTX及柳氮磺吡啶（SASP）、抗疟剂、金制剂、青霉胺、环磷酰胺、环孢素、雷公藤多苷等。近10年，金制剂、青霉胺等因效果不明显，毒副作用大，其应用逐渐减少，而MTX及SASP和雷公藤多苷的使用则呈逐渐增多趋势，尤其是MTX，具有良好疗效，其作用日益受到重视，已被国内外风湿病学家一致推为治疗的一线药物。采用联合化疗者，常以MTX为基础，加用其他药物。MTX副作用较多，常见有肠道反应、肝损害、白细胞减少，但补充叶酸可减少其副作用。