辐条车轮征

【英文】　The spoke wheel sign

【表现】　腹部CT平扫，肠系膜血管增厚延长并聚集在一起，充满液体的扩张的肠襻呈放射状排列在肠系膜血管周围。

【解释】　当小肠扭转时，肠系膜根部相应发生扭转，肠系膜缩短变紧并沿着旋转轴呈漏斗形。这使得与肠系膜相连的肠管呈同心圆状围绕在肠系膜血管的周围，扭曲增厚的肠系膜血管占据中心，肠管扩张，肠腔内充满液体。分布在肠系膜上的血管由肠壁向扭转的肠系膜根部放射状排列，形成软组织密度的皱襞，形似车轮的辐条与中心的车轴相连，称为辐条车轮征。当所扫描的横断面图像与扭转肠襻的长轴呈垂直位的时候，该征象显示最清楚。

【讨论】　小肠扭转是较少见却能威胁生命的外科急症。有文献报道其伴随肠缺血的发生率高达46%，在西方国家总病死率达9%。肠扭转时各种因素共同作用使肠管的损害比单纯机械性肠梗阻更加严重。首先，肠系膜扭转本身使得早期肠系膜血管血供发生障碍，肠管缺氧、缺血进一步发展会导致肠坏死。其次，小肠扭转被认为是急性闭襻性肠梗阻的典型例子。与简单的机械性肠梗阻不同，闭襻性或绞窄性肠梗阻是一段肠管阻塞，有2个阻塞点，该段肠管闭塞影响了整个肠管的连续性。无论阻塞发生在哪段肠管，肠管内液体迅速积聚，并且由于细菌大量繁殖使气体大量产生，肠腔内压力增加，肠管扩张，进一步加重肠壁血供障碍，最终发生出血性梗死、坏死及穿孔。

小肠扭转最常见的原因（所谓继发性肠扭转）是肠粘连及内外疝。两段相邻的肠管相互粘连所产生的挤压效应使得一段较长的移动阻塞的肠管仅有一个相对窄的基底，这种解剖结构使得该闭合襻沿着其长轴旋转继而形成肠扭转。

在CT扫描上已经有一些征象用来诊断单纯或闭襻性肠梗阻。有研究者对19例外科证实的闭襻性肠梗阻患者的CT片做了回顾性分析，提出了6个有意义的CT表现。14例由于肠管粘连形成闭襻，这些病例中多数继发于小肠扭转。所有19例患者中均发现不同程度的肠扭转（部分或完全扭转），其中8例出现辐条车轮征，是最常见的CT征象。其他较常见的CT表现主要有：2个塌陷的肠襻相邻（n＝7），代表扩张受限的肠管粘连带，两者之间是梗阻的一段闭襻；扩张的充满液体的小肠呈U形结构（n＝6），这是由于被闭塞的充满液体的扩张肠襻呈放射状排列在紧紧扭转的肠系膜周围，CT呈纵切面扫描后所见到的征象；最少见的CT表现是三角征（或鸟嘴征）和漩涡征，三角征出现在肠管扭曲塌陷处呈纵形切面时肠襻逐渐变细呈尖的三角形状，漩涡征由扭转的肠系膜所形成。

在一个12例闭襻性肠梗阻的研究中，作者观察了闭襻性肠梗阻的4种CT表现（扩张的充满液体的肠襻、相邻的两个塌陷肠襻、辐条车轮征、梗阻处三角形变细和漩涡征），发现辐条车轮征较三角征或漩涡征更常出现。结合上述征象，该作者报道诊断闭襻性肠梗阻的敏感性达63%、特异性达78%，诊断的准确性为66%。

辐条车轮征除了有助于诊断闭襻性肠梗阻外，还能够预测绞窄性小肠梗阻，因为辐条车轮征能够对肠襻、肠系膜以及肠系膜血管做出评估，在肠道缺血坏死时上述结构能够出现特征性的改变，有人提出上述征象有助于区分闭襻性肠梗阻中坏死和非坏死的肠段。在两组闭襻或绞窄性肠梗阻的患者中，Makita等对6种CT表现在预测小肠坏死方面的作用做了回顾性单因素和多因素分析，结果发现辐条车轮征或肠系膜血管汇聚于扭曲点与外科手术发现具有良好的相关性，是预测小肠坏死的敏感的因子，诊断闭襻性肠梗阻合并肠管坏死的敏感性为61%，特异性为95%。一般来说诊断绞窄性肠梗阻最有价值的CT表现是增强扫描时肠壁强化减弱或不强化，CT发现肠系膜血管扭曲或肠系膜水肿可能代表早期的或可逆性的肠管绞窄，肠壁不强化或强化弱则可能表示肠管梗死或坏疽。

图2-6-10　增强CT扫描示“辐条车轮征”

女性，37岁，外科证实为原发性小肠扭转，增强CT扫描示辐条车轮征，可见肠系膜密度增高，围绕肠系膜血管聚集（箭），周围径向分布的是积液并扩张的肠襻。扫描前2h口服800ml造影剂（引自参考文献1）

图2-6-11　小肠扭转的切面影像

示增厚的肠系膜及肠系膜血管汇聚，周围扩张的肠襻呈径向分布（引自参考文献1）

小肠梗阻的CT表现多种多样，尽管诊断各种复杂的梗阻是非常重要的，但目前尚有一定困难。有经验的医师能够发现闭襻性肠梗阻中由于内疝而并发的肠扭转和肠缺血，但发现率不足50%。CT诊断的标准应该进一步提高鉴别单纯肠梗阻、闭襻性肠梗阻以及绞窄性肠梗阻的准确性。辐条车轮征的出现高度提示小肠扭转，它能同时提供肠系膜以及肠管的诊断信息，因此有助于检测闭襻性肠梗阻。出现此征象时应观察其他缺血和坏死的征象以进一步明确有无肠管绞窄。

（王建波）

参　考　文　献

［1］Rudloff U．The spoke wheel sign：bowel．Radiology，2005，237（3）：1046-1047

［2］Makita O，Ikushima I，Matsumoto N，et，al．CT differentiation between necrotic and nonnecrotic small bowel in closed loop and strangulating obstruction．Abdom Imaging，1999，24（2）：120-124