一、概述
人工心脏起搏器由电子脉冲发放器和电子脉冲传导器(导线电极)组成。它由电子脉冲发放器发放一定形式的脉冲,经导线和电极的传导刺激心肌,使心肌产生兴奋、传导和收缩,从而完成一次有效的心脏搏动。
起搏技术真正应用于临床并挽救患者生命的先例始于1952年,当时采用电脉冲发生器,电流通过胸壁刺激心脏而使之起搏。20世纪80年代后期,起搏工业有了突飞猛进的发展,现代的起搏器已经具备能根据患者活动情况自动调节起搏频率;根据患者起搏阈值自动调节能量输出;起搏器与程控仪实现了实时双向遥测,起搏器不仅能起搏心脏,而且还能记录心脏的活动情况,供医师诊断疾病和根据具体情况调整起搏参数时作参考。
二、临床常见起搏器的类型
1.非程控或带少量程控参数的单腔起搏器 不能改变工作参数或仅能以磁铁改变极少量的工作参数;无实时遥测功能;无诊断功能;一般只能用于心室。因不能根据患者具体情况改变工作参数,不符合人体正常的生理需要,会导致严重的并发症甚至死亡,故临床上现已基本被淘汰。
2.可双向实时遥测的起搏器 能用程控器双向实时遥测,即可根据患者的具体情况调节工作参数,并可实测起搏器及电极系统的工作状态。此类起搏器有单纯用于心室起搏或心房起搏的价格较便宜的单腔起搏器,也有同时起搏心房和心室的双腔起搏器。
3.频率适应型起搏器 在双向实时遥测起搏器的基础上增加了频率感知器,能根据患者活动情况及时自动地调整起搏频率,更符合患者的实际情况,但价格较高。
4.自动阈值夺获型起搏器 时刻检测起搏阈值,根据阈值自动调整起搏能量输出。此类起搏器常带有更多诊断功能,包括连续记录描绘阈值变化。使用时极其安全,并能节约大量能量,延长起搏器使用寿命,减少更换起搏器的次数,免去患者手术痛苦且性能价格比较高。
5.自动型起搏器 起搏器发展的趋势是能根据患者自身的特点及活动情况自动调节工作参数,符合人体生理需要,并能记录多项诊断和监测参数,但价格较高。
三、起搏器的命名
1974年,起搏器使用统一的三位编码法,后来由于多功能程控器和抗心律失常起搏器的出现,1980年扩展为现在通用的五位编码。
第一位:表示起搏心腔。V—心室,A—心房,D—双腔,O—没有。
第二位:表示感知心腔。V—心室,A—心房,D—双腔,O—没有。
第三位:表示感知形式。T—触发,I—抑制,D—触发和抑制功能兼有,O—没有。
第四位:表示程控功能(频率调制)。P—程控频率和(或)输出功能,M—多功能程控,C—通信功能(遥测),R—频率应答,O—没有。
第五位:抗心动过速功能。P—抗心动过速,S—电击,D—抗心动过速和电击功能,O—没有。
举例:VVI:表示心室起搏,心室感知,R波抑制型。DDD:表示双腔起搏,双腔感知,R波抑制及P波触发型,又称全自动型起搏器。AAIR或VVIR:表示频率应答式P波或R波抑制型起搏器。OOOPD:埋藏式程控心脏复率除颤器。
四、适应证
根据患者病情的需要,起搏器可分为临时起搏器和永久起搏器两种。前者多用于急症抢救,也常成为永久起搏器的第一阶段。
(一)临时起搏的适应证
临时起搏具有起效迅速、患者能耐受、效果稳定、并发症少等优点,故较多地应用于临床救治垂危患者。
1.急性心肌梗死并伴有下列情况之一者,二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞、完全性左或右束支传导阻滞、交替性左或右束支传导阻滞、心动过缓而伴有症状(如胸痛、气促、头晕、乏力等)、心室率<45/min、心动过缓所致的心律失常、完全性左束支阻滞拟做漂浮导管检查。
2.急性心肌炎(病毒性、风湿性、白喉或伤寒等)引起的二度Ⅱ型房室传导阻滞者,或病态窦房结综合征伴有晕厥先兆,如明显头晕、一过性黑矇、一过性意识消失者。
3.药物中毒或电解质紊乱(如洋地黄中毒、抗心动过速药物过量、高血钾等)引起的二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞、病窦综合征伴有晕厥先兆。
4.心脏外伤或外科手术后的二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞、病窦综合征或术后预计有低排血量、低血压或休克、充血性心力衰竭者,可预防性地做临时起搏。
5.顽固性快速性心律失常,药物难以治疗或不宜做心脏电复律者。
6.在用永久性起搏器前或在更换永久性起搏器时做紧急过渡起搏。
7.心室起搏、心肌电-机械分离时的床边紧急起搏。
(二)永久心脏起搏器的适应证
1.病态窦房结综合征。可表现为窦性停搏、窦房阻滞二度Ⅱ型、快慢综合征、心率慢于45/min的窦性心动过缓等。
2.慢性二度以上的房室传导阻滞。阻滞点在房室结以下,表现为逸搏频率<45/min、逸搏QRS波群为室性图形、替代起搏点不稳定者或患者有明显症状者。
3.慢性房颤伴较缓慢的心室率,或经常出现心跳长间隙,有明显症状者。
4.束支阻滞引起的间歇性三度房室传导阻滞。
5.颈动脉窦综合征引起的发作性晕厥。
6.潜在性或轻度的窦房结或房室结病变合并各种顽固性心动过速需用药物治疗者。
7.心功能不全或缺血性心脏病患者,需要有较可靠的心率以维持满意的血流动力学效应和心肌氧平衡。
五、永久性起搏器置入术后的护理
(一)术后注意事项
1.术后需心电监护24~48h,观察起搏器的工作状况和起搏器与心脏的磨合是否和谐。有条件者应转入监护病房,进行不间断监护。
2.术后局部宜用沙袋加压4~6h,以防局部皮下形成血肿。
3.注意体温变化及切口愈合情况,防止感染。术后常规应用抗生素3~5d。
4.术后3~5d,患者需取半卧位或高枕平卧位,搬动患者应肩臀同步平衡抬起,以防止起搏电极脱位。
5.术后如有胸闷、胸痛、面色苍白、出冷汗等症状,可能为心肌穿孔,应及时联系医务人员,以利抢救。
6.术后应尽早在床上做肢体活动,防止肢体发生失用性萎缩,如握拳、摇手、弯肘、抬腿及非手术侧肩关节的运动,当然,要限制术侧上臂的运动。
7.术后1个月内,避免大幅度的转体活动及上臂向上向后大幅度运动(如梳头、举物过头)等动作,易造成电极脱位。
8.安装永久性起搏器后,一般不会影响使用常用的家用电器,如微波炉、电热锅等。
9.移动电话对起搏器有一定的干扰作用,平时不要将移动电话放在离起搏器很近的衣袋里;如果起搏器安装在右胸,那么请在左侧拨打或接听移动电话。
10.通过机场安检时,请向安检人员出示安装起搏器的有关证明。安检不影响起搏器的正常工作。
11.在操作电焊或发动汽车时,可能会影响起搏器正常工作,如有头晕、眼花、心悸等症状,应尽快停止操作并及时远离。
12.CT对起搏器无影响。MRI(磁共振成像)应尽量避免。体外震波碎石可干扰甚至造成起搏器的永久损害。
13.理疗。禁止短波透热,避免微波透热。
(二)术后随访
在医院安装好永久起搏器后,并不代表完全的康复,还需按时回医院进行随访。出院后每隔2周1次,共3次;以后3个月内每月1次;起搏器功能正常者,可延长至3~6个月1次。起搏器临近失效,随访时间应缩短。随访的时间应结合起搏器质量及患者的依赖性而定。具体的随访内容如下。
1.认真做好记录,正确填写随访卡随访卡正面记录安装起搏器时的情况,包括扼要的病史、诊断、心律失常类型、手术日期,以及起搏器厂家、型号、系列号、起搏方式、频率及脉宽。背面及续页记录每次随访的情况。
2.病史和体检。医师主要了解上次就诊以来的病情变化,如有无大脑供血不全所致的眩晕、一过性黑矇及晕厥等。体检主要看心率及节律。随访早期还应注意起搏器埋藏处局部的情况。
3.埋藏起搏器的简易测定测定起搏器的脉宽和频率,以估计起搏器的工作状态。
4.心电图一般3~6个月做1次。
5.X线胸透或X线片每年1次,以观察电极有无移位、断裂、心脏穿孔和脉冲发生器局部固定情况。
6.磁铁频率试验常用于估计起搏器电能。如频率比原来少10%,则提示电能将耗竭;当自身频率超过按需起搏频率时,可测试起搏功能。
7.胸壁刺激法测定感知功能。
8.用程控仪遥测可测定起搏器的众多参数,可对埋藏式起搏器的工作状态一目了然。
9.电话传出监护利用一个附加装置,通过电话线的联系,记录心电图,可了解起搏器功能,免去患者往返门诊的不便。
六、并发症
(一)与手术相关的并发症
1.感染 局部有积血淤滞或脓肿形成时,应积极处理,抽去淤血或局部切开排脓,并加用抗生素治疗。全身感染的发生率很少,一旦确认,应积极应用抗生素,避免发展成感染性心内膜炎。
2.出血 常见切口或囊袋渗血,也可有囊袋小动脉出血和电极插入口静脉出血。一般采取术前停用抗凝药、术中可靠止血及术后沙袋压迫等方法多可避免。术后若出现囊袋血肿,则应在严格消毒下穿刺抽吸血肿。
3.皮肤压迫性坏死 慢性感染、囊袋过浅、囊袋张力过高、皮肤过敏或瘦人及皮肤过薄,均是形成皮肤压迫性坏死的因素。一旦发生,宜及早更换起搏器的位置及切除坏死组织。
(二)起搏电极相关并发症
1.心律失常 安放电极时,可引起室性期前收缩、室速,甚至室颤。静脉给予利多卡因或异丙肾上腺素治疗,并做好电复律及临时起搏的准备。
2.导管电极移位 右心腔过大、电极张力不足、体位变化及同侧上肢活动幅度过大,均易导致电极移位。最常发生于1周内,表现为间歇起搏或不起搏、起搏状态受体位影响。胸部X线片可见导管电极位置改变。一旦电极发生移位,宜及早切开伤口,复位电极。
3.膈肌刺激若导管电极张力过大,电极靠近膈面心室壁,则可刺激膈肌与心脏同步收缩,患者出现腹壁跳动或呃逆。改进方法:先试着调低电压,若无效,则需切开伤口回撤电极少许,若仍无效,则需重新安放定位电极。
4.心肌穿孔安放电极时操纵粗钢丝用力过猛或患者心室扩大而电极张力过大,均可致心肌穿孔。表现为左下胸痛、心脏不起搏而胸腹壁随起搏脉冲跳动。电极可穿入左心室,也可穿至心外膜。胸片显示电极位置异常。一旦确诊,应将电极及早撤回心腔,重新定位,一般很少引起心脏压塞。
5.起搏阈值增高起搏器安置后1~2周阈值可增高2~3倍,1个月后可稳定在初始阈值的2倍,此为生理性阈值升高,一般不影响起搏功能,系电极与心内膜接触点炎症水肿所致。若影响起搏功能则可调高起搏电压或适当增加脉宽。
6.导管电极裂损 导管裂损易发生在经常弯曲处,表现为间歇起搏或不起搏,或裂损处漏电致局部肌肉跳动。应及时更换导管电极。
(三)起搏器本身相关的并发症
1.感知不良 起搏器不能感知自身心律,出现竞争心律,为感知不良。可通过程控仪下调感知灵敏度,以期改善。
2.感知过度 若R波抑制型起搏器对T波感知,呈R波和T波共同抑制,使起搏频率过慢,称之为感知过度。肌电波和高频电磁波也可被起搏器感知而抑制起搏功能。上调干支灵敏度值可纠正。
3.起搏频率减慢(或增快) 若起搏频率较程控频率减慢(或增快)≥5/min,称起搏频率减慢(或增快)。减慢多由电源不足引起。突然增快>120/min者,情况危急,可致室颤,需及时更换起搏器。
(四)其他并发症
1.起搏器依赖停止起搏后,无自身心搏或自身心室逸搏间期≥3s或自身心搏极慢不足以维持循环功能者,称之为起搏器依赖。病窦综合征或房室传导阻滞者均可产生起搏器依赖,其依赖程度可用胸壁试验测知。完全依赖者,如需更换起搏器,最好在临时起搏保护下进行。
2.起搏器综合征见于心室起搏者,由心排血量下降、房室收缩不同步、或房室逆传等综合因素所致。表现为乏力、头晕、心悸、晕厥和低血压等。严重者需更换心房同步或房室顺序起搏器后可消除。
3.起搏器介导性心动过速临床上主要见于房室同步双腔起搏器。起搏器介导性心动过速由起搏器引起,又由起搏器维持。以房室折返性心动过速最常见。一旦确诊,可程控降低P波感知灵敏度或将DDD方式程控为DDI型或DVI型。
(张华)
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