血流动力学监测目前已广泛应用于急诊室、手术室及ICU,是抢救危重病人不可缺少的手段。可分为无创伤性和创伤性两大类。无创伤性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring)是应用对机体组织没有机械损伤的方法,经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数,其特点是安全、无或很少发生并发症。创伤性血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring)通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内,利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。通过这种有创性检查,可以对患者的循环功能进行连续重复的监测,从而对病情作出迅速的判断和采取及时的治疗。缺点是可能会引起一些严重的并发症。
一、动脉血压监测
(一)监测指标及意义
动脉血压是重症监护的基本监测项目,是反映后负荷、心肌氧耗与做功以及周围循环的重要指标之一。它与心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管弹性及血液黏度等因素有关。常见的动脉血压监测指标有以下几种。
1.收缩压(SBP) 主要由心肌收缩性和心排血量决定,其重要性在于克服各脏器的临界关闭压,保证脏器的供血。正常值为12.0~16.0kPa(90~120mmHg)。
2.舒张压(DBP) 其重要性是能维持冠状动脉灌注压(CPP),因为CPP=DBP-LVEDP(左心室舒张末期压力)。正常值为8.0~12.0kPa(60~90mmHg)。
3.脉压即SBP-DBP。正常值为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)。
4.平均动脉压(MAP) 是指心动周期的平均血压,MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)。MAP与心排血量(CO)和体循环血管阻力(SVR)有关。MAP=CO×SVR,是反映脏器和组织灌注是否良好的重要指标之一。正常值为8.0~13.3kPa(60~100mmHg)。
动脉血压的数值主要取决于心排血量和外周阻力,因此凡能影响心排血量和外周阻力的各种因素,都能影响动脉血压。小儿血压可略低,而老年人则偏高,其收缩压正常值应以年龄加12.0kPa(90mmHg)计算。
(二)监测方法
1.无创伤性测量法 无创伤性测量法可根据袖套充气方式的不同,分为袖套测压法和自动化无创伤测压法(automated noninvassive blood pressure,NIBP)。前者用手法控制袖套充气,压迫周围动脉(常用肱动脉)间断测压。该法所用的设备简单,费用低,便于携带,适用于一般患者的监测。后者用特别的气泵自动控制袖套充气,可定时间断测压,广泛应用于危重患者及手术麻醉中。目前临床主要采用振荡技术,即上臂缚上普通橡胶袖套,测压仪内装有压力换能器、充气泵和微机等,能够定时地使袖套自动充气和排气。当袖套充气压迫肱动脉时,动脉搏动消失,接着逐渐排气,动脉的搏动大小形成了袖套压力的变化。通过压力换能器又形成振荡电信号,经放大器将信号放大,振荡最大时为平均动脉压。而收缩压和舒张压的数值是通过检测压力振荡变化率各方程式而得,收缩压的定点通常取自压力振荡由最大的25%升高至50%时,而舒张压的定点取自压力振荡下降达80%时。测压仪能自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和脉率。该仪器的特点是伪差小,在测压仪内还安装了压力的上、下限报警装置。
2.创伤性动脉压监测 是常用的监测血压方法之一。是指在动脉内置管进行血压连续监测,它可以反映每一心动周期的动脉收缩压、舒张压和平均动脉压,并将其数值和波形实时显示在监护仪屏幕上,及时、准确地反映患者血压的动态变化。可通过动脉波形初步判断心脏功能;经动脉穿刺导管采取血标本可随时进行血气分析,测定电解质的变化;围手术期心电图的监测受交流电干扰时,仍可从动脉波形描计中了解心脏跳动是否规则。测量方法如下。
(1)动脉置管成功后,将其尾部通过压力延长管与换能器相连,通过特定的导线连到具有
压力测定功能的监护仪上。
(2)使压力传感器内充满液体排尽气体,位置应与穿刺动脉测压点在同一水平线上。
(3)使压力传感器与大气相通,校正零点。
(4)隔绝大气使压力传感器与动脉相通,监护仪上即可显示动脉血压的数值及波形。
(5)定时冲管:一般肝素稀释液(12~25U/ml)每15~30分钟冲管1次,保持动脉导管的通畅。
(三)护理要点
1.自动化无创伤测压注意点 ①袖带的长短宽窄合适,松紧适宜,应使袖带内充气气囊的中心恰好置于肱动脉部位。②测压时袖带应与患者心脏在同一水平线。平卧位时,袖带应与腋中线第4肋间相平。③合理调整测压间隔时间,避免袖带在短时间反复充气,引起该侧肢体长时间受压,静脉回流受阻,肢体肿胀。
2.伤性动脉压监测注意点
(1)保持测压管道通畅:妥善固定测压导管,防止其脱落、受压或打折。
(2)防止动脉内血栓形成:血栓形成是动脉内置管最常见的并发症。应定时用肝素稀释液定期冲管,因动脉内置管时间长短与血栓形成呈正相关,在患者循环功能稳定后,应尽早拔除测压管。
(3)防止置管远端肢体缺血:引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成,血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起,在监护中应密切观察术侧远端手指的颜色与温度,当发现有缺血征象,如皮肤苍白、发凉及有疼痛感等异常变化时,应立即拔管,同时固定置管肢体时,切勿行环形包扎或包扎过紧。
(4)防治感染:与导管有关的感染通常是由于穿刺污染,严重时引起导管性败血症。此外,测压系统的污染是另一个主要原因。因此在操作过程中要严格遵循无菌原则,穿刺部位每24小时换药1次,如发现有发红、疼痛等异常情况,应立即拔除导管。同时监测患者体温变化,如出现高热、寒战等症状,应及时寻找感染源,必要时取创面物培养或做血培养以协助诊断。
(5)防止空气栓塞:在调试零点、取血等操作过程中,要严防气体进入动脉内造成栓塞。
二、中心静脉压监测
(一)正常值及监测意义
中心静脉压(CVP)是指胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力。中心静脉压由四部分组成:①右心室充盈压;②静脉内壁压即静脉内血容量;③作用于静脉外壁的压力,即静脉收缩压和张力;④静脉毛细血管压。中心静脉压的高低,主要反映右心室前负荷和血容量,与静脉张力和右心功能有关,不能反映左心功能。
中心静脉压的正常值为0.49~1.0kPa(5~12cmH2O)。如果中心静脉压<0.2~0.49kPa(2~5cmH2O)表示右心房充盈欠佳或血容量不足;中心静脉压>1.5~2.0kPa(12~20cmH2O)表示右心功能不全。当患者已有左心功能不全时,其中心静脉压也失去了参考价值。中心静脉压的监测是反映右心功能的间接指标,应结合其他血流动力学参数综合分析来评估患者的右心功能和血容量变化。
(二)适应证
1.各类大中手术,尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术。
2.各种类型的休克。
3.脱水、失血和血容量不足。
4.心力衰竭。
5.大量静脉输血、输液或需要静脉高能量营养治疗者。
(三)监测方法
1.插入途径,中心静脉压监测是将穿刺导管经颈内静脉或锁骨下静脉,插至上腔静脉,也可经股动脉插至下腔静脉。
2.插管前将连接管及静脉导管内充满液体,排空气泡,测压管内充满液体,使液面高于预计的静脉压。
3.穿刺成功后,将导管末端与测压装置相连,排尽气泡,固定测压管使零点与右心房中点
在同一水平面上。
4.转动三通开关使测压管与静脉导管相通即可测压。不测压时,转动三通开关使输液瓶与静脉导管相通。用于补充液体并保持静脉导管的通畅。
(四)护理要点
1.患者体位改变时,测压前应重新调整零点,以保持测压管零点始终与右心房在同一水平线上。
2.测压时,应先排尽测压管中的气泡,防止气体进入静脉内造成空气栓塞并影响测压结果的准确性。
3.每次测压后及时将三通管转向生理盐水输入通路进行持续静脉滴注,以保持测压管道的通畅。
4.预防感染。中心静脉置管感染率为2%~10%。应加强护理,每天消毒静脉穿刺部位并更换敷料,严格无菌操作。密切观察穿刺处情况,如出现局部炎症反应或不明原因发热,应考虑拔管。
5.注意观察有无以下并发症的发生,包括心律失常、出血和血肿、气胸、血管损伤、血栓形成等。
三、肺动脉压监测
30年来临床监测方面主要的进展是肺动脉压的测定,特别是带气囊的漂浮导管的广泛应用。由此可迅速、方便地在床旁做各种血流动力学监测,对于了解左心室功能、估计疾病的进程、研究心脏对药物的效应、评价新的治疗方法,以及诊断和治疗心律失常、鉴别各种原因的休克、帮助诊断右心室心肌梗死、心脏压塞、肺梗死和急性二尖瓣反流等,均可提供较可靠的依据。
(一)监测指标及临床意义
将特制的漂浮导管经静脉如右颈内静脉、左锁骨下静脉或股静脉经上腔或下腔静脉到达右心房、右心室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支,直至肺小动脉,又称肺小动脉插管。通过该多腔的导管可测得CVP、右心房压(RAP)、右心室压(RVP)、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉舒张压(PADP)、肺动脉平均压(PAMP)及肺毛细血管楔压(PCWP)。
1.监测指标 见表3-2。
表3-2 漂浮导管测得的各种指标正常参考值(单位:kPa)
(1)右心房压(RAP):导管进入右心房,示波器上显示低平的RAP波形。可代替中心静脉压,与右心室舒张末期压力相似,对评估右心室功能有价值(图3-9)。
(2)右心室压(RVP):当导管通过三尖瓣进入右心室时,可记录到收缩压突然升高、舒张时压力迅速降至零点的RVP波形。这是导管推进过程中的一个重要定位标志。
(3)肺动脉平均压(PAP):导管前进至肺动脉,收缩相与右心室压相同,舒张压较前显著升高,有重搏切迹。
(4)肺毛细血管楔压(PCWP):导管再向前至肺小动脉,测得的压力即为肺小动脉楔压。其压力波形与右心房压力波形相似。
图3-9 漂浮导管各部位压力波形示意图
2.临床意义
(1)评估左右心室功能:PCWP与左心房压(LAP)、左心室舒张末期压(LVEDP)相近似,因此在肺与二尖瓣无病变时,行肺动脉压监测PCWP能准确反映左心室前负荷和右心室后负荷。(2)区别心源性和非心源性肺水肿:由于PCWP和肺毛细血管静水压基本一致,后者升高的常见原因为左侧心力衰竭或输液过量。平卧时,正常血浆胶体渗透压与PCWP之差为1.3~2.4kPa,若>1.1kPa,发生心源性肺水肿的可能性较小;0.53~1.1kPa可明显增加;<0.4kPa,不可避免地将发生心源性肺水肿。左侧心力衰竭时血浆胶体渗透压与PAWP之差可呈负值。
(3)指导治疗:为扩容补液,应用强心、利尿及血管活性药物治疗提供依据,同时还可判断治疗效果和预后。
(4)选择最佳的PEEP。
(5)通过压力波形分析,可帮助确定漂浮导管的位置。
(二)适应证
1.重危病患者 围手术期急性呼吸窘迫综合征(ARDS)伴有左侧心力衰竭的最佳诊断方法是测PAWP。当低血容量性休克应用扩容治疗时能测定出PAWP估计前负荷,及时补充血容量并防止补液过量。各类大手术和高危病患者围手术期应用肺动脉压监测,可预防和减少循环衰竭的发生率和病死率。
2.心脏病患者 冠心病患者伴有左心功能不全、近期心肌梗死,以及瓣膜病的心力衰竭者,在肺动脉压的监测下指导正性肌力药和血管活性药物的应用。
3.肺部疾病的患者 如急性呼吸衰竭和严重慢性阻塞性肺部疾患。
4.需复杂的液体管理的患者 如对休克、脓毒败血症、急性肾衰竭、出血坏死性胰腺炎等患者实施液体治疗时可应用。
5.特殊外科手术 如冠状动脉搭桥术、瓣膜置换术、心包剥离术、主动脉钳夹的主动脉瘤修复术、坐位颅内手术和门腔分流术。
6.高危产妇。
(三)禁忌证
肺动脉压监测是临床救治危重患者的重要手段,极少有绝对禁忌证,但下列情况应谨慎考虑:①患有完全性左束支传导阻滞者;②全身出血性疾病尚未控制者;③恶性室性心律失常尚未控制者;④高凝状态患者等。
(四)监测方法
1.监测仪器和设备(图3-10) 根据临床需要可选用不同规格的Swan-Ganz漂浮导管,常用的是四腔管。导管在室温下柔韧性较大,体温状态下则变软,从顶端开始每隔10cm有一黑色环形标记,作为插管深度的指示。每根导管有3个空腔和1根金属导线,导管顶端开口用于测量肺动脉压(PAP)和抽取血标本,导管近端开口(距顶端30cm)用于测量右房压(RAP)或CVP,以及供测量心排血量时注射生理盐水用。第3个腔开口于导管顶端的气囊,充气后便与导管随血流向前推进。距离导管顶端3.5~4.5cm处有一小的热敏电阻,金属线一端与它相连,另一端接上测定心排血量的计算机,用于测量心排血量。实施漂浮导管测压时尚需配套中心静脉穿刺用品、测压装置以及具有压力监测功能的监护仪等。
2.插管方法 通常选择右侧颈内静脉,从皮肤到右心房的距离最短,导管可直接到达右心房。当静脉穿刺成功后,经穿刺针放入导引钢丝,撤出穿刺针,通过导引钢丝送入扩张管及外鞘管,拔除导引钢丝及扩张管,留置外鞘管在血管内将漂浮导管插入静脉内。漂浮导管插入15~20cm,即可进入到右心房,示波器上显示低平的RAP波形,此时将气囊充气1.2~1.5ml使导管随气囊前进,在监护仪上依次可以看到RAP、RVP、PAP、PAWP的特征性波形。
图3-10 四腔漂浮导管示意图
1:远端孔腔(肺动脉);1A:导管远端孔;2:近端孔腔(右心房);2A:导管近端孔;3:球囊注气管腔;3A:导管球囊;4:热稀释连接线;4A:热敏电阻片
3.注意事项
(1)导管顶端应位于左心房同一水平的肺动脉第一节分支。此时PAWP才能准确反映LAP。
(2)漂浮导管前端最佳嵌入部位应在肺动脉较大分支处,当气囊充气后监测仪上即显示PAWP的波形和压力值,而放气后屏幕上又显示PA波形和PASP、PADP、PAP值。
(3)呼吸对PAWP有影响,用机械通气或自发呼吸时,均应在呼气末测PAWP。
(五)护理要点
1.持续心电监测 严密观察心律、心率变化,注意心律失常的出现,及时准确地记录生命体征。
2.正确掌握测压要点
(1)压力室内须充满液体,不能有空气进入,压力转换器应与压力计隔膜紧密接触。
(2)根据病情变化及时测定各项压力参数。
(3)每次测压时根据患者体位的变化调整压力转换器的位置,使其与右心房水平等高。
(4)及时纠正影响压力测定的因素。如深吸气时所测得肺动脉压明显低于平静时,因此测压时应嘱患者平静呼吸。此外,咳嗽、呕吐、躁动、抽搐和用力等均可影响中心静脉压及肺动脉压数值,故应在安静10~15min再行测压。
(5)持续缓慢滴注0.01%肝素生理盐水,保持各管腔通畅。
3.防治并发症
(1)心律失常:当漂浮导管进入右心时,由于导管顶端裸露部分触及心内膜,可引起室性心律失常。为防止或减少心律失常的发生,当导管进入到右心房时,宜将气囊充气,覆盖导管尖端,插入中遇到阻力时,不可用力插入。最常见的心律失常为短阵性期前收缩,很少需要利多卡因治疗。
(2)气囊破裂:导管放置时间过久以致气囊老化是其主要原因;此外,注入过量气体使气囊过度膨胀也易造成气囊破裂。术前应仔细检查气囊,并注意小心缓慢充气,术中尽量使用二氧化碳充盈气囊,充气量<1.5ml。如怀疑气囊破裂,应将注入的气体抽出,同时拔除导管。
(3)导管扭曲或打结:导管缠绕心内组织可造成组织损伤。插入导管时须在压力监测下充盈气囊,缓缓推进。如已送入较长部分导管,而压力监测仍为同一部位压力图形,则应怀疑导管是否在该部位打圈,此时应放尽气囊气体,缓缓回撤导管,避免导管打结。如已打结,则须在X线透视下操作,使导管系结松解。不可在气囊充盈状态下拔除导管,以免损伤肺动脉瓣或三尖瓣。
(4)血栓形成或栓塞:导管周围血栓形成可堵塞插入导管的静脉,导管尖端血栓形成,栓子进入肺循环可引起肺栓塞导致肺梗死。休克和低血压患者处于高凝状态,或抽取血标本后没有冲洗干净,容易发生血栓形成。因此,除静脉内持续滴注0.01%肝素抗凝外,还应在监护中严密观察肺动脉压图形,若发现图形改变,必要时应调整导管位置。
(5)肺动脉破裂和出血:肺动脉高压的患者,可迫使导管的尖端进入肺动脉小分支,由于气囊过度充气和血管壁变性,可损伤肺血管引起破裂出血。应注意导管插入的深度,不快速、高压地向气囊内注气,测量PAWP的时间应尽量缩短,以避免该并发症的发生。
(6)感染:继发于肺动脉导管的感染可发生在局部穿刺组织,也可以引起败血症、细菌性心内膜炎。为预防感染,要严格无菌操作,加强导管护理,定期更换敷料,全身应用抗生素治疗。
四、心排血量测定
(一)测定意义
心排血量(CO)是反映心泵功能的重要指标。它常受到心率、心肌收缩力、前负荷和后负荷等因素影响。测量排血量及计算心血管各项参数,可以了解心泵功能,并绘制心功能曲线,判断心脏功能与前、后负荷的关系,以及正确地进行心血管治疗,有助于心力衰竭和低排血量综合征的诊断、处理和估计预后。
(二)测定方法
测定排血量的方法有温度稀释法、食管和气管多普勒技术以及心阻抗血流图等。现介绍经漂浮导管测定的温度稀释法。
1.原理 经Swan-Ganz漂浮导管,将2~10℃的冷生理盐水作为指示剂注入右心房,随血流进入到肺动脉,由温度探头和导管端部热敏电阻分别测出指示剂在右心房和肺动脉的温差及传导时间,描绘出温度-时间变化曲线并传给计算机。血温的变化与血流成反比,根据公式自动计算出心排血量,并显示记录其数字及波形。同时,可从排血量、平均动脉压(MAP)、肺动脉平均压(PAMP)等计算出体循环血管阻力(SVR)和肺循环血管阻力(PVR)。
2.注意事项
(1)为获得准确数据,每次注射液体前应将注射器内的气泡完全排空。在高或低心排血量的状态下,建议使用10ml注射器。
(2)肺动脉压力波形需要连续监测以确保漂浮导管的正确位置。
(3)注入液体的速度不可太慢,一般4~13s均匀注入。
(4)在呼吸周期的不同时间注入液体,会改变心排血量的输出结果,因此注入液体应在呼吸末期进行,以减少心排血量的变化。
(5)一般至少需要连测3次,取平均值。每次测量的时间间隔要在1min以上。
(三)测定指标及正常值
1.心排血量和其他血流动力学计算参数 见表3-3。
表3-3 血流动力学指标正常值
2.监测意义包括
(1)心排血指数降低意味着组织低灌注,极度降低可以出现心源性休克;增高见于某些高动力性心力衰竭。
(2)左心室每搏功指数代表左心室每次心搏所做的功。降低表明需要加强心肌收缩力,增加表明耗氧增加,可能导致冠状动脉供血不足。
(3)体循环阻力代表心室射血期作用于左心室肌的负荷。当血管收缩药使小动脉收缩或因左心室衰竭、心源性休克、低血容量休克等使心排血量减低时,体循环阻力增加,相反,血管扩张药、贫血、中度低氧血症可致外周血管阻力降低,体循环阻力下降。
(4)肺循环阻力代表心室射血期作用于右心室肌的负荷,增高代表有肺血管病变。
五、循环功能的判断
(一)循环功能的主要指标
循环功能的主要指标是心排血量(CO),为每搏量和心率的乘积。每搏量主要受心室前负荷、后负荷及心肌收缩力的影响,因此对循环功能的判断主要从这几方面进行。
1.心室前负荷 心室的前负荷是指舒张末期心室的容量和压力,受静脉回心血量和心室射血后剩余血量的影响,又称容量负荷。根据Frank-Starling定律,在一定范围内,心搏量与心室前负荷成正比。左心室的前负荷由左心室舒张末期压(LVEDP)来表示,在正常情况下临床上采用肺小动脉楔压(PAWP)代替,右心室舒张末压(RVEDP)由中心静脉压(CVP)代替。
血浆胶体渗透压正常时,前负荷过低表示循环血量不足,PAWP增加>2.4KPA(18mm-Hg),表示左心功能下降,可能出现心源性肺充血或肺水肿;CVP增加时表示右心功能不全。
2.心室后负荷 后负荷是指心室射血时所面对的阻抗,在心脏水平上后负荷表示心室射血时心室壁的张力,在外周血管水平上后负荷为心室向大动脉内射血时的阻抗。后负荷的大小取决于动脉血管的顺应性、总外周阻力、血浆黏稠度及血容量等因素。表示后负荷最敏感的指标是血管阻力,左心室的后负荷为体循环阻力(SVR),右心室的后负荷为肺循环阻力(PVR)。临床上常用动脉血压来计算SVR和PVR。
前负荷恒定及心肌功能正常的情况下,在一定范围内后负荷增加,心排血量不受影响。但在心肌受损的情况下,后负荷增加,心排血量下降。
3.心肌收缩力 心肌收缩力是指与后负荷无关的心肌本身的收缩力。在前后负荷恒定的情况下,心肌收缩力与心排血量成正比。表示心肌收缩力的指标主要有心排血量(CO)、心排血指数(CI)和心搏工作指数(SWI)。心搏工作指数等于左心室每搏功指数(LVSWI)。心排血量、心排血指数和心室每搏功指数低于正常表示心肌收缩力受损,心力衰竭的程度与心搏工作指数成正比。
(二)血流动力学监测指标的临床意义
1.肺充血、肺水肿的判别 见表3-4。
表3-4 PAWP与肺充血改变的关系
2.低心排血量病因鉴别 见表3-5。
表3-5 不同病因所致的低心排血量的血流动力学变化
3.休克类型的判断 见表3-6。
表3-6 各型休克血流动力学的主要变化
4.指导治疗 见表3-7。
表3-7 应用血流动力学监测选择适当治疗
续表
(王蓓 马山珊)
免责声明:以上内容源自网络,版权归原作者所有,如有侵犯您的原创版权请告知,我们将尽快删除相关内容。