化气行水是王道，经方合用疗心衰

郭老在多年临床诊治心血管系统病证的过程中，不断总结得失，积累了很多宝贵的经验，如对于冠心病、高心病、心绞痛等抓住患者多有心累（心悸）气短、胸闷或胸痛的临床主症，提炼出这类病人“气虚血瘀”的共性病机，拟黄芪、制何首乌、丹参、川芎、葛根为基础方，再根据证型进行加味，取得肯定疗效。再如其辨治心衰，总以化气行水为治疗大法，但根据病情轻重，才用通阳化气以行水，温阳化气以行水，或益气行水的方法治疗，若遇病情危重险陡，则诸法合用，集通阳、温阳、益气于一体以行水，屡起沉疴，多能挽救病患于顷刻。郭老指出，《伤寒论》中主要体现通阳行水和温阳行水的治法，通阳行水的代表方为五苓散，温阳行水的代表方自以真武汤为不二选择，具体内容前文已言之，不再重复。而益气行水则要归功于《金匮要略》的防己黄芪汤，所谓益气行水的法则源于《金匮要略·水气病脉症并治第十四》第30条所云：“大气一转，其气乃散”，意指水气病的治疗当赖气机的运畅，而气机的通畅则有赖于气的充足。因气为水之帅，无论气化、推动都是气的生理功能，气足方能气行，气行方能水行，气足畅达，水肿始散。所以仲景才以“水气病”命名水肿病证，实为寓意水肿形成与消退，均与气有至关重要的关系，治疗水肿，要重视益气以行水。尤其心衰病人，心气已然大虚，又见全身浮肿之症，此时若仅利水，反更伐正气，水肿即便暂退也不能巩固，病情终当反复不愈，甚至渐进恶化。而采取益气行水法，结合通阳、温阳行水二法，虚实兼顾，各展所长，既能消已成之水，还能杜绝水邪再生，又可护顾正气，提高机体自身抗病能力，自然病情逐渐稳定，可望向愈。郭老诊治的这些患者，常感慨或奇怪，西药利尿药和中药行水剂，不都是利尿吗？为什么西医的利尿药吃了都利不出尿或一停即水肿复发，且时间一久就觉得更加心累疲乏，但吃了郭老中药反能小便通畅，水肿消退，可不再依靠利尿药，人也舒服精神，这是何故呢？郭老常简要答之：无他，中医是整体调节。其实正如刚才所言，中药通过益气通阳温阳的方法，恢复了机体自身的气化功能，自能水道畅通，病不易复，这就是王道。

【脉案】周某，女，62岁，省建筑公司干部。1996年4月28日初诊。

病史：患者多年高血压、糖尿病、病情逐渐加重。3月中旬，以“糖尿病、高血压心脏病、全心衰竭、慢性支气管炎急性发作”住某省立医院治疗，经头孢、青霉素、速尿、心痛定、氨茶碱等药治疗而缓解，于4月18日出院，继续服用优降糖、心痛定等药。出院1周，又全身浮肿，心悸气短，脑鸣，嗜睡，畏寒，汗自出，不愿再住院治疗而来就诊。

刻诊：全身浮肿，心悸气短，脑鸣如撞击十分难受，成天嗜睡，畏寒冷，时时自汗出，脘腹痞满，饮食不香，小便短少，大便2日1次，口不渴。察其体质中等，精神不振如欲睡状，呼吸气短，面唇发绀，全身高度浮肿，四肢冷凉，按之凹陷久久不起，舌淡胖苔白润滑，脉沉细滑而结代。

辨治：辨为阳虚阴寒，浊水停聚，瘀血阻滞之证。其嗜睡、精神不振，实为少阴病“但欲寐”之状。但因其浊水泛滥（全身浮肿）、攻冲（脑鸣如撞击）、阻滞（气短、发绀）是病之主导环节，拟益气利水以通阳气，少加活血化瘀使血行水行治之。用生脉散、五苓散、防己黄芪汤加减与服。

处方：黄芪60g，红参15g，五味子12g，麦冬20g，桂枝15g，茯苓20g，白术20g，泽泻20g，猪苓15g，防己15g，丹参20g，苦参15g。每日1剂，水煎3次分服，进低盐饮食。嘱其原服之西药中，除优降糖每日2次，心痛定每日1次继续服用外，其余均停服。

5月20日复诊。此前复诊过3次，均以上方为基础，或加益母草、天麻之类，小便增多，浮肿约消除一半，后来进展不大，面足仍有轻度至中度浮肿，其余各症有减轻但明显存在。毕竟少阴阳虚寒盛突出，前方利水有余，温阳不足，阳气不复，则水湿水化缺乏后劲。今于上方加入真武汤之意，大温少、阴肾阳以散水气治之。

处方：制附子25g（先熬1小时），茯苓20g，白术20g，白芍20g，生姜15g，黄芪70g，泽泻20g，桂枝15g，丹参20g，红参15g，汉防己15g。每日1剂，服6剂。

5月27日三诊。改用真武汤为主后效果明显，浮肿尽消，面色由青紫苍暗转为白润，精神好转，已无嗜睡欲寐之状，畏寒、头晕、自汗出也明改善，血糖、血压已在正常范围，手足转温。但仍有心悸、气短，夜尿多，舌苔薄白，脉细滑未见结代。水气已消，当防其辛温通利伤阴耗气，上方去生姜、桂枝、白芍，加用五味子12g，麦冬20g，再服5剂。

6月3日四诊。手足温和，头微晕但不鸣，微畏寒但稍冒风寒不流清涕、不汗出，心悸气短明显改善，二便正常，胃纳尚可。目前主要是全身皮肤瘙痒，口干口苦，苔白干，脉细，辛温通利伤阴引起阴虚血热所致也。上方去桂枝、制附子加地骨皮30g，山茱萸15g。2日1剂，坚持服用，不能贸然停药，继续观察2个月余，证情稳定。

【治验思路解析】本案初诊时即表现出少阴阳虚寒盛之证，如按少阴病以真武或四逆为主治之，当好转更快。郭老多年临床，对于初诊效果未及预期的病案，总是习惯总结，找出失误所在，以便二诊或遇到类似情况时，避免再犯。临床治疗辨治准确，收效甚捷的案例能与人启发，理当重视；但一些失效或效微的案例，也能授人以渔，甚至启发更大，也不能忽视。

此外，后期的皮肤瘙痒是糖尿病常见并发症，辛通之品可能是诱发之因，当引起注意。

【脉案】陈某，女，54岁。2009年11月30日初诊。

病史：2006年因全身水肿、心累不能自主、心悸10天入某省级医院住院治疗，诊断为阵发性心房纤颤、心力衰竭（Ⅲ级）、肾功能不全。住院输液半个月（具体用药不详）后出院，但仍然颜面、下肢浮肿，心累、心悸时发，服西医利尿药则肿消，停药即肿。多次心电图均提示：房颤伴快速心室率。期间断续住院、中西医治疗，病情时轻时重，一直未能得到有效控制。2个月前，因感冒后加重，颜面、四肢肿胀明显，心累、心悸发作频繁，稍劳（如走路久了、爬楼梯等）则加重，自服西药利尿药后，水肿略消，但引起胃脘胀闷作痛，遂停西药，来中医就诊。

刻诊：颜面、四肢水肿，自觉紧绷感，支撑难耐；心累、心悸，劳则加重，胃脘胀闷作痛，口苦，口淡无味。素怕冷，尤背心冷，眠纳尚可，但纳后胃脘胀痛加重。小便少，大便每日1次，但质干解之难。察其颜面、四肢水肿，按之凹陷（Ⅱ度），扪之逆冷。舌淡紫黯，苔薄灰白。脉沉细弱数，间有结代。

辨治：少阴阳虚气弱欲脱，兼血瘀水停；治以温阳益气，利水化瘀之法；处真武汤、五苓散、防己黄芪汤、生脉散合方化裁治之。

处方：制附子20g（另包先煎60分钟），生姜20g（自加），茯苓30g，白术20g，北黄芪60g，汉防己15g，猪苓20g，泽泻15g，桂枝15g，益母草30g，红参片15 g，麦冬30g，丹参20g。6剂。头煎先熬附子60分钟，加入余药煮沸后30分钟滤出，二煎加水煮沸后30分钟滤出，二煎药液混合，分3次服，每日1剂。并嘱其低盐饮食。

12月14日二诊：上方服12剂，小便量多，颜面、四肢肿消失（一直未再服用西药利尿药），心累、心悸减轻，可做轻微的家务活。胸胃时胀，偶痛。近日外感已4天，咳嗽，咽中异物感，总欲咳痰，痰少色黄质黏，流黄浊涕，大便日1次，质偏稀。舌淡红黯，苔薄黄少津。脉沉滑细数弱，间有结代。

辨治：少阴阳虚气弱，血瘀水停气郁，兼上焦痰热；治以益气利水，宽胸行气，兼以清化热痰。

处方：北黄芪60g，茯苓30g，猪苓30g，白术20g，车前子15g，益母草30g，丹参20g，薤白20g，法半夏15g，瓜蒌壳15g，鱼腥草30g，太子参30g，麦冬30g，生姜（自加）10g。4剂。先浸泡30分钟，头煎水沸后20分钟，二煎水沸后30分钟，两煎药液混合，分3服，每日1剂。

药后咳嗽愈，水肿未复。后继续以防己黄芪汤合五苓散（含桂枝甘草汤）化裁加减，总以益气利水，温通心阳为治疗方向，间断服药至2010年5月，疗效稳定，之后续以防己黄芪汤合玉屏风散加丹参、川芎、制何首乌等做丸药善后巩固。

【治验思路解析】此案病情较复杂，其素体阳虚主要是心脾肾三脏阳气衰微，故怕冷，四肢厥逆，脉沉细微弱。由于心居上焦，主司血脉，尤如“离照当空”，温煦脉道，方可血畅脉通。案中患者心阳不振，不能温煦血脉，致血寒凝结成为瘀滞，程度较重，病程长达3年之久，舌质紫黯，脉有结代是其辨证眼目；脾肾阳虚，不能输布气化水液，浊水停滞，壅遏全身，颜面、四肢肿胀，小便量少，为其佐证。故其以阳气衰微为本，水停血瘀为标，治当标本兼顾，双管齐下。

病机虚实错杂，病位涉及多脏，病程较长，病情较重，故病重则药重，以温阳利水之重剂真武汤合防己黄芪汤合方加人参，一方面力挽心脾肾三脏衰败欲脱之阳，防止骤生危证；另一方面，又寓利小便以通阳气之意，所谓“通阳不在温，而在利小便”，使阳通则小便利，小便利则阴阳和，水肿消。全方独重黄芪（60g），既取益气固表，卫实肌密，阳气则无以外脱，还因其重剂益气以利水，使水邪从小便而出。又因水停必血瘀，气虚运血无力也致血瘀，故加丹参、益母草之类，活血以利水，一举两得，效专力宏。

二诊水肿消失，提示阳气回复，水液化行之征，但其心累心悸尚未尽愈，脉仍结代，舌质偏黯，提示阳虚气弱虽减轻，但病机仍在，又因气弱不及，卫外无力，外邪入侵，内化痰热，宗仲景“随证治之”之旨，仍以温阳益气为要，佐以清化痰热。但考虑一者患者阳虚程度减轻，二者内兼痰热，故去附子，合瓜蒌薤白半夏汤通阳宣痹，降气化痰，取“治咳当治痰，治痰需降气”之意，药与证合，自然疗效颇佳。