股骨颈骨折经内固定后发生股骨头坏死的概率各家报道不一，为6．6%～20．6%。临床观察股骨颈骨折内固定后的股骨头坏死，其临床症状差异很大，与特发性股骨头坏死者大不相同，后者一旦股骨头坏死塌陷，则临床疼痛症状严重。到Ⅳ期病变大多应行全髋关节置换；而股骨颈骨折内固定后股骨头坏死则不然，有的症状（疼痛）轻微并不要求治疗，此种股骨头坏死的预后如何，需要做何治疗？本文引用几篇长期随诊结果及发生股骨头坏死的有关因素以供参考。
1．Loizou及Parker报道（2009），自1989年1月至2008年8月治疗2938例股骨颈囊内骨折，1289例行内固定治疗，其中241例发生骨不连，余1023例进入本研究，对70岁以下的股骨颈骨折，无论移位或不移位均用内固定治疗，治疗时间平均555天，最长15年，发生股骨头坏死（avscula necrosis，AVN）68例，详见表6-2-1。
表6-2-1 骨折移位与不移位患者股骨头坏死发生率
股骨头坏死的发生因素，在1023例中发生股骨头坏死68例，占6．6%，在无移位骨折AVN发生率为4．0%，而在移位骨折占9．5%，无移位骨折男性100例中仅1例股骨头坏死，发生率为1%，而女性428例中AVN20例占4．7%，在移位骨折男性145例中AVN占4．9%，在652例女性中AVN40例占11．4%。
股骨头坏死与年龄之关系，将病人年龄分为三组：①＜60岁；②60～80岁；③＞80岁。移位骨折的股骨头坏死发生率，在＜60岁者为20．6%，60～80岁者为12．5%，80岁以上者为2．5%。在无移位骨折＜60岁者AVN为5．4%，60～80岁者为5．1%，＞80岁者为2．7%，80岁以上AVN发生率低，60岁以下发生率高。
股骨头坏死发生率与从摔伤至手术时间和入院至手术的时间的关系，手术在伤后12h以内做与迟至48h以后再做与AVN发生率无明显关系，同样入院后至手术时间与AVN发生率亦无明显关系。
股骨头坏死检出的时间（放射学），1年内36例，1～2年21例，2～3年9例，3年后2例，7例行半髋置换，9例于取出内固定后，第二次行全髋置换，2例取出内固定后第二次行半髋置换。总之，在68例股骨头坏死者中，有30例（44%）不需要治疗。
2．Nikolopoulos等报道（2003）股骨颈骨折内固定后24例股骨头坏死长期随诊结果，自1990年1月至1996年12月收治325例股骨颈骨折，108例行内固定治疗，其中84例得到随诊，平均4．7年（2～8年）。46例GardenⅠ、Ⅱ型为无移位骨折（A组）。38例GardenⅢ、Ⅳ型移位骨折（B组）。对股骨头坏死患者的髋关节功能按Harris髋评分，90～100分为优，80～90分为良，70～80分为可，70岁以下为差。
A组无移位骨折，46例在末次随访中有9例发生股骨头坏死（19．5%），其中7例股骨头正常外形但头内高低密度混杂，为Ficat-ArletⅡ期，2例头软骨下塌陷为Ficat-ArletⅢ期，35例无股骨头坏死按Harris评分，9例股骨头坏死中6例为优良，1例可，2例差。35例无股骨头坏死者32例优良，2例可，1例差。
B组移位股骨颈骨折38例中15例股骨头坏死（39．5%），其中12例Ficat-ArletⅡ期，3例Ⅲ期，17例无股骨头坏死。按Harris髋评分。股骨头坏死15例中，10例优良，2例可，3例差。无股骨头坏死17例中14例优良，3例差。
再手术：84例中再手术17例，其中5例为股骨头坏死，4例为无股骨头坏死。但髋关节功能差。Barnes等报道股骨颈骨折后股骨头坏死181例，仅53例患髋部疼痛，且此53例中只有27例（14．9%）需进一步处理，即154例（85%）不需进一步处理。
为什么股骨颈骨折内固定后股骨头坏死的髋关节，大多能保持一定功能而不需要人工关节置换呢？此组骨折无移位组9例股骨头坏死中7例为FicatⅡ期，有移位骨折15例股骨头坏死中12例为FicatⅡ期，即股骨头未塌陷，是髋功能保持良好的因素之一。再则股骨颈骨折内固定后股骨头坏死后常发生大面积塌陷。在无MRI检查早期股骨头坏死之前，观察股骨颈骨折内固定后股骨头坏死的征象之一是测量股骨头高度。股骨头高度减低，即是股骨头坏死的早期征象，说明股骨头坏死塌陷范围较大。大部股骨头顶区下沉，头颈仍保持圆滑，并与髋臼顶相适应，故疼痛症状少，而在特发性股骨头坏死，其坏死范围较小，发生塌陷范围也较小，塌陷区与未塌陷区呈台阶状，刺激髋臼顶发生痉痛及继发骨关节炎，导致人工关节置换。
股骨颈骨折后的股骨头坏死与特发性股骨头坏死不同，后者系股骨头内受不同缺血因素影响发生头内局部坏死，故塌陷为局限性；而股骨颈骨折则由骨折处损伤了股骨头的供应血管，骨折的头端缺血，手术治疗后血供再通良好，则不发生股骨头坏死（可能还有其他因素），而重建血供不好者，股骨头大部缺血，股骨颈吸收，大部分头塌陷下沉。
（胥少汀）
参考文献
［1］Loizou CL，Parker MJ．Avascular necrosis after internal fixation of intracapsular hip fracture；a study of the outcome for 1023patients Injury int［J］．J care injured，2009（40）：1143-1146．
［2］Nikolopoulos KE，Papadakis SA，Kaleros KT，et al．Long term outcome of patients with avascular necrosis，after internal fixation of femoral neck fractures Injury int［J］．J Care Injured，2003，（34）：525-528．
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