随着麻醉、感染控制手段和影像学技术的发展,肝脏外科从零起步发展到了今天几乎可以切除肝脏的任何部分。肝脏切除手术的发展与人们对肝脏相关知识的增加和认识的逐步深刻是分不开的。首先,解剖学上肝脏可以分成段和叶;其次,肝脏具有一定的功能储备,也就是在切除一定体积后,仍能维持正常功能;最后,肝脏具有再生能力。有了这些认识以后,肝脏切除手术才得以逐步开展起来。
虽然早在1716年即有人报道外生性的肝脏肿物切除和外伤后对于损伤部分肝脏组织的切除手术,但是,很难考证其真伪。直到19世纪80—90年代,才有学者在欧洲和美国先后成功地完成了肝切除手术。同期对于肝脏解剖的研究发现了肝脏有叶和段的存在,发现了Glissonian鞘的存在,在肝脏中有一些切面上相对没有大的血管和胆道,这些解剖特点的发现,使得肝切除变得可能。随着肝脏切除手术的逐渐开展,外科医师很快就发现,肝脏质地确实非常脆,容易在切除过程中发生无法控制的出血。开始采取的止血方法是在拟切除的断面近端捆绑勒紧肝组织可以达到一定程度的止血和防止胆漏的发生。然后,人们逐渐发现了肝脏内的血管同样可以仔细分离出来以后逐根结扎止血,这才是接近现代肝脏切除的开始。1908年,Pringle首先采取了肝门阻断的方法用于肝脏外伤出血的治疗,由于阻断时间过长,开始使用该方法治疗的数例患者没有存活,以后,随着肝脏对阻断时间承受能力的认识及阻断方法的逐渐改进,这一技术逐渐得到广泛应用,至今,仍有为数不少的外科医师在沿用,效果满意。这也可以说是肝脏切除手术历史中的里程碑性的建树。
在肝脏外科发展中,另一个具有里程碑性的发展当属Couinaud于1957年发表的肝脏八段解剖分段法(图8-1)。但是,由于各种原因,该解剖学的进展并没有很快在临床上广泛应用于肝脏切除手术,直到20世纪90年代左右,才逐渐发展普及了在Couinaud肝脏八段解剖学基础上的以段为单位规则性肝脏切除手术。解剖性肝切除或者叫规则性肝切除手术,由于是在正常肝裂中进行,该处血管、胆管都相对少,除可以最大限度地保留正常肝脏组织外,离断肝组织过程中出血很少,术后发生胆漏概率也低。从肿瘤学手术原则方面考虑,解剖性肝切除由于首先阻断了拟切除肝段或叶的入肝血流,从而减少了肿瘤细胞在肝内的播散。同时,对于转移性肿瘤,解剖性肝切除手术更有利于完整切除肿瘤,减少残留风险。
图8-1 肝脏Couinaud八段分类法
本章将重点介绍以段为解剖学基础的肝脏切除手术。
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