(一)概述
1.吞咽障碍定义 指由多种原因引起的、发生于不同部位的吞咽时咽下困难的感觉。吞咽障碍对患者营养的维持、疾病的康复和生活质量的改善均产生很大影响。
2.吞咽过程 吞咽过程有3个阶段,任何一个阶段发生障碍都会导致吞咽障碍。
(1)口腔阶段:食物在口腔内经过咀嚼与唾液混合后形成食团,并经舌的运动将食块或液体运输至咽的过程,是受大脑控制的随意运动。主要由口轮匝肌、咬肌参与。
(2)咽喉阶段:食块由咽经过喉头至食管上端,由一系列的快速的反射动作完成。主要由舌肌、咽喉肌参与。
(3)食管阶段:为食块通过食管入口,经食管蠕动运动到达胃的过程。主要由食管平滑肌参与。
(二)吞咽障碍的评定
1.标准吞咽功能评估
(1)临床检查①病史:包括一般状况、进食动作、发育状况及面部状态和病史记录等。②神经病学检查:经过意识状态及认知功能检查,脑神经检查及头颅CT或MRI影像学检查以明确病灶部位,进行康复预后的估计。
(2)饮水试验法:让患者在坐位状态下饮30ml的常温水,观察全部饮完的时间,同时注意观察是否有水从口角流出。用于判断有无吞咽障碍,并可根据饮水后语言清晰度预测误咽是否存在。
2.X线透视吞咽功能检查 是诊断吞咽障碍的金标准。X线透视下,让患者吞咽造影剂,观察造影剂从口腔到咽喉到食管的移动情况,如果通过咽喉的时间在3s以上,发生吸入性肺炎的可能性增大。
(三)吞咽障碍的康复及护理
生命体征平稳,意识清楚,症状不再发展后48h,即可进行吞咽障碍的康复训练。具体方法包括以下几种。
1.基础训练 适用于中、重度吞咽功能障碍患者,有针对性的对口咽部肌群进行功能训练。主要包括①增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动,让患者空咀嚼、皱眉、闭眼、鼓腮、吹气、微笑、张颌、闭颌运动,伸舌做左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动。②咽部冷刺激:用冷冻的棉棒或小冰块轻轻刺激患者软腭、腭弓、舌根及咽后壁,提高其敏感性。③空吞咽训练:让患者做空吞咽口水训练,有利于患者吞咽模式的恢复。④呼吸功能训练等。
2.摄食训练 适用于轻度吞咽障碍患者,对中、重度吞咽障碍的患者,经过基础训练产生一定的吞咽能力后方可进行摄食训练。方法如下。
(1)进食的体位:宜选择坐位或半卧位,取半卧位进食患者,躯干上抬30°,头颈前屈,患肩用枕垫起;取坐位进食患者,头稍前屈,身体倾向健侧30°,辅助者立于健侧。
(2)食具选择:宜选用薄小的勺子从健侧喂食,尽量把食物放在舌根部。
(3)入口量:先以3~5ml开始,然后酌情增加至1汤匙大小,15~20ml。
(4)食物的性质:应选择密度均匀又不出现误咽的食物,有适当的黏性,不易松散,通过咽及食管时易变形、不在黏膜上残留。如果冻、香蕉、鸡蛋羹、糊状食物。
(5)进食后护理:每次进食后应保持口腔清洁,进食后观察15min,以防止误咽,食物反流,保持坐或半坐位≥30min,在此期间不宜进行翻身,叩背,吸痰等操作。
3.鼻饲期间的康复护理 鼻饲时尽可能让患者取半卧位或坐卧位,喂食时不宜过快过量,喂食后保持进食体位0.5~1h后,方可进行翻身及经口喂水、试食等早期康复训练,并做好口腔护理。在观察患者经口进食量恢复50%以上,连续2d无呛咳时,则可拔除胃管。
4.心理康复 吞咽功能障碍患者受呛咳、误吸的影响,生存质量下降,使患者易产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理。建立良好的护患关系,进行有效地交流可使患者积极主动配合训练,树立战胜疾病的信心。轻松、愉快、安静的进食环境,可避免患者精神紧张或分散注意力。鼓励患者使用健手进食,不但可增强其成就感,促进整体功能的康复,而且有利于患者自我把握进食量和进食速度,减少误咽的发生或对他人的依赖。
5.物理治疗 对口腔、舌咽部肌群进行电刺激,可促进局部肌肉收缩,对提高局部肌肉力量和防止肌肉萎缩,改善吞咽功能有重要作用。
6.传统治疗 传统的针灸、按摩等治疗,能改善相关肌肉的紧张性,达到理气、解郁、舒筋通络的作用。
7.摄食中特殊情况处理
(1)误咽的预防:如进食后保持口腔清洁;每日颈部的被动或主动活动,防止颈部后倾;指导患者做交互吞咽、侧方吞咽或点头样吞咽训练,去除咽部残留食物;咳嗽训练等。
(2)呛咳处理:出现呛咳时,立即扶托患者弯腰低头,使下颌靠近胸前,在患者肩胛骨之间快速连续拍击,迫使食物残渣咳出;或者站在患者背后,将手臂绕过胸廓下方,双手十指交叉,对横膈施加1个向上猛拉的力量,由此产生的一股气流经过会厌,而使阻塞物呛出。
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