护理个案报道

个案报道主要针对单个或少量特殊病例，总结和报告护理该个案的动态过程，以便于他人遇到同样病例时借鉴。书写格式如下：

1.文题　基本要求同科研论文。陈述方式一般为“1例×× ××××患者的护理”。个案论文的研究对象也可是几例具有共性的特殊病例。

2.作者署名和单位　书写要求同科研论文。

3.正文　个案报道正文的书写格式不太统一，国外的个案研究论文注重密切联系护理理论和概念，而目前国内发表的个案论文则侧重写对个案的具体护理过程，与护理理论联系相对较少。其书写格式一般包括下列内容。

（1）前言：书写要求同科研论文。应阐明立题依据，即“为什么选择该个案”，需强调出该类病例有什么特色，可用一些数据表明该类个案或其出现的问题较为罕见，护理问题较多，或护理不当后果较为严重等。然后过渡到本文要介绍的具体个案，如“我们于× ×年护理了一位××××××的病例，现介绍如下”。

（2）病例简介：扼要描述该个案的性别、年龄、临床症状、体格检查、实验室检查结果、主要的治疗等疾病的动态资料，从而点出与本文要解决的问题有关的症状和体征。该段的目的在于让读者对该个案的疾病情况有总体了解，并为引出后面的护理问题提供依据。因此，应侧重描述与护理问题密切相关的内容，不要照抄医生的病历记录。

例3　1例特殊结肠造口患者的粪便收集与皮肤护理（引自中华护理杂志，2005，40（6）：426-427）

“患者男性，70岁，因患直肠癌于1999年行直肠癌根治保肛手术，术后3年局部复发，行局部肠段切除术；2004年1月因肿瘤再次复发，收住我院行结肠造口术。术后，造口处放置1个一件式造口袋，3d后患者感觉造口周围皮肤疼痛难忍。将造口袋取下，发现造口周围皮肤红肿、破溃，考虑是对造口袋粘贴过敏，故停用造口袋，使用支被架。1周后，护士向肠造口治疗师咨询如何收集结肠造口粪便，经采取有针对性的护理措施，解决了上述问题。2周后患者痊愈出院”。

在该例中，因其重点介绍造口粪便收集与皮肤护理问题，因此，在病例简介中重点介绍了与此有关的动态过程。

（3）护理问题和护理措施：针对病例简介，对个案进行评估，提出要解决的几个护理问题，并描述所采取的护理措施及其效果。书写时应注意下列问题：

①护理措施应与提出的护理问题相呼应。例3中，该文提出3个护理问题，即“a.粪便稀薄不易收集……b.造口周围刺激性皮炎……c.……要求学习结肠造口自我护理的知识和技巧”。针对上述问题，将护理措施分为4个方面，即“使用无刺激性的皮肤保护膜”、“改用二件式造口收集袋”、“指导饮食调节”、“教给有效的自我护理技巧”。

②针对该个案的动态情况来描述：即描述针对个案出现的问题，采取了哪些具体措施，发生了哪些变化，并通过其变化判断护理效果。例3中，介绍“改用二件式造口收集袋”时，作者描述了“肠造口治疗师首先测量……，剪裁造口底盘……。1d后，患者未述造口底盘粘贴部位有不适感，查看造口底盘未出现剥离或渗漏现象。1周后，除去造口底盘，见造口周围皮肤完好，无粪便浸蚀”。

③护理措施具体、明确：为了便于他人遇到同样病例时能借鉴这些护理措施，在描述时应尽量具体，注重可操作性。例3中，作者具体描述了二件式造口袋的使用方法，“肠造口治疗师首先测量肠造口大小，直径为30mm×25mm。剪裁造口底盘，在底盘接触肠造口7～11点的位置，按其凹陷程度将剪裁下来的造口底盘的残余粘贴在此，再用保护膏抚平，制成半凸面底盘，使其与凹陷处皮肤紧密粘贴，避免粪便通过凹陷处浸蚀皮肤。为使粘贴更加牢固，在造口底盘上加了1条腰带……”

④内容精练、重点突出：重点描述有特色或新的护理措施，对常规护理措施，简略点明即可，避免篇幅冗长，重点不突出。

（4）体会或讨论：总结对该个案进行动态护理的体会，并点明该个案的护理特色。尽量结合相关理论基础，对护理效果加以解释和评价，从中获得新知识和新观点，以指导临床实践。例3中，作者在讨论中写到“本例护理的难点在于如何有效收集粪便，采用常规护理方法已不能奏效。我们使用无刺激性的皮肤保护膜，改用二件式造口收集袋，取得良好效果。皮肤保护膜又称保护胶，是一种采用多分子聚合物制成的透明薄膜，可有效保护肠造口周围皮肤，避免粪便直接与皮肤接触［2］。另外，还运用物理学的加压原理加用了1条腰带，将造口收集袋牢固地固定于患者身上，使粪便收集更加有效。”同时作者提出，“作为一名专业ET，应充分运用专业知识，千方百计地寻找解决患者疾苦的办法。本例患者护理的成功使我们认识到，ET应充分发挥教育者的责任，指导、帮助临床一线护理人员掌握造口护理的知识和技巧，以便提前进行护理干预，减轻或控制患者的疾苦，提高其生活质量”。

4.参考文献　书写要求同科研论文。

在书写护理个案论文时，重点是围绕该个案的具体情况，介绍患病过程、出现了哪些问题、采取了哪些措施，并总结其护理特色。