一、护理评估
(一)院前急救评估
针对急性、严重创伤患者,在急救专业人员到达后,首要任务是评估和处理危及患者生命的因素,如控制外出血、保持呼吸道通畅等,在紧急处理后,再对患者进行初步评估,以利于在转运过程中和入院后采用安全、有效的镇痛措施。评估的过程中,医务人员可通过观察、体格检查及询问目击者等方法,着重对以下方面进行完整评估。
1.引起创伤的原因 如刺伤、跌落伤、冲击伤、碾压伤等。
2.伤处特征 包括受伤部位、受伤面积、有无伤口、伤口清洁程度等。
3.受伤特点 受伤过程、受伤时间、创伤现场情况。
4.心理状况 有无恐惧、焦虑及其程度。
5.其他 如患者生命体征等,对于意识清醒、无生命危险的患者,可初步、简要地评估患者疼痛程度。
(二)院内治疗评估
当患者经简单处理被转入医院治疗后,医务人员需全面、系统地对患者进行评估,内容包括以下几方面。
1.一般资料 包括患者的性别、年龄、职业、文化程度等,以便为镇痛药物的选择及健康教育方法、内容提供依据。
2.健康史 主要是患者的手术史、镇痛药使用史及效果、过敏史(包括药物及特殊环境过敏史,如寒冷过敏)、慢性病史(如呼吸抑制、消化性溃疡等),以便根据患者特点选择安全、有效的镇痛措施,最大程度预防镇痛药导致的并发症的发生。
3.身体状况 主要是通过评估患者的营养状况来判断患者对疼痛的耐受力。营养状况可通过测定身高、体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、精神状况等来全面评估。
4.家庭状况 良好的经济条件及家人的支持对于患者疼痛的及时表达、治疗有重要意义,相反,家庭经济条件差、缺乏家人支持的患者往往不能及时表达疼痛,导致镇痛效果不良。因此,评估患者家庭情况并采取适当的干预措施,可以更好的为患者提供镇痛治疗。
5.情绪状况 创伤后患者情绪反应较强烈。随着治疗的深入及镇痛药开始发挥作用,患者心理上有一定程度的解脱感,但又会担心创伤所致的自身形象、机体生理结构和功能改变对今后生活、工作及社交带来的影响,可使患者再次出现焦虑、烦躁的情绪,加重疼痛。因此,护理人员应定期评估患者心理状况,以便根据患者的特点进行有针对性的心理护理。
6.治疗状况
(1)是否放置了金属移植物,若治疗部位有金属移植物者禁忌用热,以防造成烫伤。
(2)是否安置胃管、尿管及引流管等管道,防止管道放置不当所致疼痛。
(3)是否有石膏、夹板等治疗措施,如果有,需定时评估石膏、夹板固定松紧度,防止固定过紧影响血液循环,导致组织缺血引起疼痛。
7.疼痛的评估 需根据患者病情、文化程度、意识状况选择适当的疼痛评估工具及方法,常见的评估内容及方法包括以下几种。
(1)疼痛程度评估。①量表评估:常见的0~10疼痛量表(NRS)、0~5描述疼痛量表(VRS-5)、长海痛尺、疼痛的面部表情评估量表等。各种量表的适用对象及适用方法情参见本书“第10章烧伤性疼痛的治疗与护理”相关内容。②问卷评估:较为常用的包括McGill疼痛问卷(McGill pain questionnaire,MPQ)及简化的McGill疼痛问卷(Short form of McGill pain questionnaire,SF-MPQ)。其中,MPQ包括4类20组疼痛描述词,从感觉、情感、评价和其他相关类4个方面因素以及现时疼痛强度进行较全面的评价,1~10组为感觉类(sensory),11~15组为情感类,16组为评价类,17~20组为其他相关类(miscellaneous),每组词按疼痛程度递增的顺序排列,被测者在每一组词中选一个与自己痛觉程度相同的词。根据被测者所选的词在组中位置可得出一个相应数值(序号数),所有选出的词的数值之和为疼痛评定指数(pain rating index,PRI)。PRI可以求出4类的总和,也可以分别计算。SF-MPQ是在MPQ的基础上简化而来。由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及现时疼痛强度和VAS组成。所有描述词均用0~3表示无痛、轻度痛、中度痛和重度痛,由此分类求出PRI或总的PRI。③其他,包括间接测定法及客观测定法。间接测定法是测定疼痛对某些机体功能的影响,如根据心率、呼吸、血压及局部温度等来间接评估疼痛的程度,此方法受其他因素影响较大,精确性差,很少应用。客观测定法是根据大脑及其皮质下神经细胞的诱发电位来进行观察和判定疼痛,如脑电图等。
(2)疼痛部位评估。准确、全面地描述疼痛部位对于诊断、治疗各类疼痛至关重要。考虑到绝大多数患者难以表述人体各部位名称,临床上可用人体正反面线条图(图10-1),请患者在感到疼痛的部位画上阴影,并在最痛的部位画“×”的方法来判断患者疼痛部位。
图10-1 人体正反面线条图
(引自:赵继军.疼痛护理学,2002)
(3)镇痛效果评估。①疼痛程度评估量表:可用疼痛程度量表做动态评估,通过比较干预前后患者疼痛评分的改变情况进行判断。②疼痛干预效果评估量表:如百分比量表(图10-2);四级法,将干预效果分为4个等级,分别为完全缓解(CR),即疼痛完全消失;部分缓解(PR),即疼痛明显减轻,睡眠基本不受干扰,能正常生活;轻度缓解(MR),即疼痛有些减轻,但仍感到有明显疼痛,睡眠生活仍受干扰;无效(NR),即疼痛无减轻感。
(4)其他。包括:疼痛初次出现时间、整个过程的疼痛特性的变化、痛的部位、分布、强度、性质、每次持续时间,疼痛伴随症状,疼痛加重、缓解的因素及诱发疼痛的因素等。
图10-2 百分比量表
(引自:赵继军.疼痛护理学,2002)
二、护理目标
1.患者疼痛得到缓解或控制,在疼痛加重或疼痛特点发生变化时能及时通知医护人员进行处理。
2.患者恐惧/焦虑程度缓解,情绪稳定。
3.患者或患者家属能正确选择、使用适于患者的缓解疼痛的非药物治疗方法,并能避免引起其疼痛加重的因素。
4.护士能及时识别各种并发症引起的疼痛,并及时汇报医生,配合医生进行有效处理。
5.在护理人员进行指导后,患者或患者家属能正确说出自己所用镇痛药的名称使用时间、剂量、用药途径及不良反应,并且学会及时发现药物不良反应及简单的处理措施。
6.患者及患者家属能掌握急性创伤后可能引发的慢性疼痛及其特点,一旦发现能及时再入院治疗。
三、护理措施
(一)院前急救护理
协助医生采集患者受伤史,创伤严重危及生命甚至发生了心跳和呼吸骤停者立即协助医生复苏,抢救生命。搬运患者前全面检查患者伤情,搬运时注意对损伤部位尤其是有骨折、脱位部位的保护,防止加重患者损伤及疼痛。观察、记录患者病情,若患者意识清楚,需及时对其进行有效的心理护理,以减轻患者恐惧、焦虑情绪;对于无镇痛治疗禁忌者,可先遵医嘱采取镇痛治疗。
(二)院内护理
1.病情观察 主要内容包括以下几点。
(1)疼痛特点:一方面,观察患者疼痛变化是指导医务人员为患者进行镇痛治疗的基础,另一方面,创伤患者尤其是严重创伤者病情复杂、变化快,可能出现病情恶化及各种严重并发症,疼痛特点的变化往往是病情恶化或出现并发症的早期表现,比如颅脑损伤患者若发现有逐渐加重的头痛,可能是脑疝的表现。因此,疼痛特点的观察应当是创伤患者病情观察的重要内容之一。
(2)严密监测患者生命体征、血氧饱和度、睡眠状况。
(3)定时检查敷料、管道的位置及通畅情况,石膏、夹板的松紧度,镇痛泵性能是否正常。
(4)观察、记录镇痛药使用后患者症状的缓解程度、是否出现了镇痛药不良反应等,比如呼吸抑制、排尿困难、恶心呕吐等,一旦发现后需及时配合医生进行处理。
2.心理护理 创伤患者大多因意外受伤而致病,心理上难以接受现实,护士要主动关心与了解患者需要,态度要和蔼,可通过倾听、抚触、安慰、陪伴等心理学治疗方法消除患者的不良情绪。对于那些担心创伤对今后生活、工作和形象产生严重影响的患者可以热忱地帮助,提出可行的建议,并列举过去某些患者的良好恢复情况,鼓励患者面对现实,树立康复信心。同时认真地与家属沟通,以共同做好患者思想工作,缓解患者紧张情绪以利于疼痛的解除。
3.加强生活护理 创伤患者由于治疗或病情特点,往往不同程度的存在活动受限或功能异常,使得部分生活需要无法达到满足,而基本生活需求若达不到满足,也是加重患者疼痛以至于加重病情的因素,因此,生活护理便显得格外重要。针对这部分患者的生活护理主要包括以下几点。
(1)加强皮肤护理:保持皮肤和被服清洁干净,定时翻身。
(2)清洁护理:在患者病情允许的情况下可进行床上洗头、床上浴、口腔护理等。
(3)饮食护理:指导患者进食清淡无刺激、富含营养的食物,多吃新鲜蔬菜和水果,多喝开水,防止出现排便困难加重疼痛,对于无法经口进食者需安置胃管或静脉滴注高营养。
4.镇痛措施应用护理 定时评价镇痛效果,根据患者疼痛特点的变化调整措施,若发现患者病情变化或镇痛药物剂量不足,需立即与医生联系调整镇痛措施。密切观察各种镇痛药物应用后可能出现的不良反应,一旦发生需及时处理。
5.舒适护理
(1)指导患者取有利于减轻疼痛、促进疾病恢复的体位。
(2)保持病室空气清新,根据病情调节光线(如眼创伤的患者,病室光线过强可加重疼痛),维持适宜的温湿度。
(3)实施各项护理活动时,要坚持做到操作前解释、操作中指导和操作后嘱咐患者,有利于患者正确配合;各项护理操作集中进行,并注意四轻(说话轻、走路轻、操作轻、关门轻),可减少医源性不适,在一定程度上起到缓解疼痛作用。
6.功能锻炼 根据患者治疗情况,有计划地指导其循序渐进的进行功能锻炼,如胸部创伤患者的咳嗽、呼吸锻炼,骨折、关节脱位患者肢体运动功能锻炼等,以促进患者康复,防止发生并发症。在此过程中,患者可能会因为害怕疼痛而拒绝锻炼,护理人员应耐心解释锻炼的目的、意义,同时要注意锻炼的强度,以患者不感疼痛为宜。
四、健康教育
1.向患者解释及时表达疼痛反应的重要性,尤其是疼痛反应(包括疼痛强度、性质、持续时间和部位)发生改变时,并说明这些主诉将成为预防创伤进一步加重、早期发现并发症及正确、合理进行疼痛治疗的依据。
2.告知患者及其家属镇痛药物不良反应及其表现,一旦发现需立即与医护人员联系。
3.根据患者病情,告知可供其选择的镇痛方式,在患者病情允许的情况下,可由患者参与镇痛方式的选择,以提高患者依从性,加强镇痛措施效果。
4.对于暂时不能采取镇痛治疗的患者(如腹部、颅部创伤尚未诊断明确者),需耐心为其解释原因。
5.向患者及其家属介绍自我缓解疼痛的方法,如使用放松、想象、音乐、按摩、冷敷和热疗等方法。
6.向接受PCA治疗的患者及其家属讲述给药方式、时机和镇痛泵性能是否正常的判断方法,告知患者应在感觉疼痛开始时自行给药,注入下一剂量,以达到良好的镇痛效果。
7.劝告患者及时向护理人员叙述心中的疑虑和担忧,避免因过分担心疾病的康复导致高度焦虑,降低机体对疼痛的耐受性。
8.告知患者避免引起其疼痛加重的因素,如眼部受伤的患者需避免引起眼压增高的因素,脑震荡患者避免头部活动等。
9.向患者解释功能锻炼的重要性,指导正确锻炼的方法、原则及注意事项。
(杨秀琳 杜润家)
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