导航不良偏逢雨

美国空军IFO21号班机空难

【事故简介】

1996年4月3日，美国空军IFO21号班机由波音737型飞机改装的军运用输机执飞，载着包括美国商务部长布朗在内的政府官员及商界名人共35位乘客，由克罗地亚萨格勒布机场飞往杜布罗夫尼克机场。由于天气恶劣，雨雾交加，而机场设施因战争破坏，导航不良，致飞机在进场时偏离预定航线，撞毁于机场附近一座小山上，所有人员遇难。

【关键数据】

【事故背景】

当天，编号IFO21的T-43型飞机，载着一批美国政府高官，准备前往杜布罗夫尼克开会，当时机上连同机组人员共35人。由于当地经历过内战，包括机场在内很多设施都被塞尔维亚大肆破坏，因此，该机于进场前需向西绕道而增加了约15分钟航程。

【事故经过】

飞行过程基本正常。由于负责该航班的机组人员，都是首次飞往该地，因此飞机准备进场时，美军的E-3空中预警机多次告知IFO21班机偏离航道，让他们纠正。而当飞机准备降落时，当地天气恶劣，狂风夹着暴雨。机场塔台亦曾建议IFO21如有必要须转降其他机场。可能机长担心机上的高官不悦，而继续飞往杜布罗夫尼克。不久飞机地面迫近警告系统响起警报，表示飞机即将撞山。机组尽最大努力急速爬升，最后仍然撞山坠毁，并与杜布罗夫尼克机场塔台失去联络。

【事故救援】

由于杜布罗夫尼克机场于内战其间失去了很多包括雷达装置在内的导航设施，因此，IFO21失去联络时，大家都不知道飞机在什么位置。当局迅速启动了应急机制，美国空军也出动飞机搜寻，不过搜寻地点在海岸边，离失事地点很远。直至飞机失踪后4小时，当地一位居民发现附近山上异样，向当地警察局报告后，救援人员才在杜布罗夫尼克机场以北3公里处的2300英尺高的山顶上发现了飞机的残骸。

当地警察用了一个多小时才到达山顶，他们不但要克服黑暗和雨水造成的困难，当地还有雷区，对救援人员的安全也是很大威胁。后来美军也加入救援。

当时，救援人员发现一位女服务员还活着，需要立即送医，但直升机不能降落，只能用担架将她送下山，结果，她还没到医院就离开了人世，因此，机上最后无一生还。

【事故调查】

美国空军意外调查局于事件发生后成立，并找寻飞机失事原因。由于飞机上没有飞行记录仪及驾驶舱通话记录仪，调查初期困难重重。

飞机当时偏离了预定航道以北7度，最后坠毁在离机场以北3公里处一座2300英尺高的山上。由于当时的克罗地亚刚经历战乱，很多导航设施都遭受破坏；而原有设施亦过于老旧。另一方面，飞机上只装置有一个自动定位系统（ADF）。可是普通的民航客机都须装置两个ADF，更增加了机师降落难度。再加上当时天气恶劣，令机组人员更加不得不依赖有限的导航设备进场。

由于无法以现代化的仪器及目视方式降落，机组人员亦须以进场用的地图辅助降落。可是调查人员在机舱残骸发现的地图，上面标示的最低进场高度远比美国使用的标准为低。在坠机现场附近，最低进场高度必须定于2800英尺，可是该地图显示的最低进场高度却只有2130英尺。

事故调查报告后来指出，机师失误、机场进场设施受破坏、飞机装备不足，及军方提供一份错误进场高度参考地图，是这次空难的主因。美国空军因此受到严厉谴责，因为他们不但没有为军用的T-43运输机设置民用标准的安全设施，更向出事班机提供一份不合乎美国标准的进场高度地图。因此，空军中两人被降职；另外13人亦须为意外负责。