【摘要】：病历是诊断和治疗过程的记录，又是科学研究和教学工作的资料，在有争议时，病历还是具备法律效力的重要证据，因此必须认真填写。与口腔疾病相关的患者全身健康状况和既往疾病，应特别注意心脏及血压情况，有无药物过敏史、出血及止血情况。根据主诉、现病史及检查结果等，通过综合分析，做出诊断。包括日期、部位、前次治疗效果及反映，本次治疗采用的方法、使用的药物及下次准备作的治疗、医嘱。
病历是诊断和治疗过程的记录，又是科学研究和教学工作的资料，在有争议时，病历还是具备法律效力的重要证据，因此必须认真填写。
（一）一般项目
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地、住址等。这些项目对每一个患者都是不可缺少的。
（二）主诉
本次就诊的主要症状及症状出现时间，如“左下后牙自发痛5d”。
（三）现病史
与主诉有关的疾病历史，包括患者病情发展经过和诊治情况。
（四）既往史
与口腔疾病相关的患者全身健康状况和既往疾病，应特别注意心脏及血压情况，有无药物过敏史、出血及止血情况。
（五）口腔检查
重点做与主诉相关的口腔检查，一般检查程序是先整体后局部，先颌面部后口腔，先牙体后牙周，按此顺序，可避免遗漏。
（六）诊断
根据主诉、现病史及检查结果等，通过综合分析，做出诊断。诊断应包括所有疾病，首先对主诉相关的疾病做出诊断，然后对其他疾病做出诊断。
（七）治疗计划
全面检查后，应按患者口腔疾病的轻重缓急，制定治疗方案。
（八）治疗过程记录
该项目不仅是本次治疗过程的记录，也是下次治疗的依据。包括日期、部位、前次治疗效果及反映，本次治疗采用的方法、使用的药物及下次准备作的治疗、医嘱。
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