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甲状腺功能减退患者体温表现为

时间:2023-06-27 百科知识 版权反馈
【摘要】:黏液性水肿昏迷又称甲状腺功能减退性昏迷,是甲状腺功能减退症未能及时诊治,病情发展的晚期阶段。低体温是黏液性水肿昏迷的标志和特点,发生率约占80%,不少患者体温低至27℃以下,见到这样体温时常指示已达疾病末期,病情难以恢复。但此药有引起心律失常或心肌缺血等不良反应,如患者有动脉硬化性心脏病,处理较困难,但这与危及生命的黏液性水肿昏迷相比,后者更加重要。

黏液性水肿昏迷(myxedema coma)又称甲状腺功能减退性昏迷,是甲状腺功能减退症未能及时诊治,病情发展的晚期阶段。其特点除有严重的甲状腺功能低减表现以外,尚有低体温、昏迷,有时发生休克。本病常发生于老年女性患者。不论甲状腺功能减退症是由哪一种病因引起的,凡是甲状腺功能减退的病情发展到末期,均可以产生昏迷。

【诊断要点】

1.临床表现 以老年患者居多,其发病年龄可从10~90岁,多在61~70岁之间。男女比例为1∶3.5。绝大多数患者昏迷发生在寒冷季节,肺部感染及心力衰竭为主要诱发因素。肺部感染也可以是昏迷后的并发症,一些中枢神经系统的抑制药如止痛镇静药、安眠药、麻醉药等也可诱发昏迷。其他如出血,缺氧、外伤、手术及脑血管意外等也均可诱发昏迷。一些代谢失常也是本症的诱发因素。黏液性水肿昏迷的诱发因素包括:低温、胃肠道出血、感染(如肺部)、外伤、充血性心力衰竭、手术、药物、脑血管意外、镇静药使用、安眠药、碳酸锂、胺碘酮及麻醉药等药物使用、代谢障碍及电解质平衡失调如低钠血症、高碳酸血症、酸中毒和低血糖等。

患者主诉或为昏迷,或先为嗜睡,以后短时间内逐渐发展为昏迷。前驱症状主要有对寒冷不能耐受及疲乏。通常发病前的数月已感疲乏及嗜睡,有的患者一天的睡眠时间可长达20h以上,甚至进餐也受影响。有些患者以便秘、听力减退或感觉异常为主诉。本病常有典型的甲状腺功能减退临床表现,多数患者甲状腺肿大不明显。约30%的患者有心脏增大或心包积液、心动过缓、心音低钝,心律失常,严重时出现室性心动过速。部分患者有胸腔积液,不少患者的腱反射明显迟钝。

低体温是黏液性水肿昏迷的标志和特点,发生率约占80%,不少患者体温低至27℃以下,见到这样体温时常指示已达疾病末期,病情难以恢复。约有20%患者的体温可以正常或高于正常。本症患者虽体温低,但不伴有战栗。多数患者昏迷时血压较低,约半数患者低于100/60mmHg,可接近休克时水平,但也有30%患者不低于120/80mmHg。有些患者先有脑部症状,如智能低下、健忘、情绪变化、嗜睡、手不灵活、共济失调步态、不能轮替动作。有的有精神障碍,如幻觉、妄想及定向障碍,部分患者于昏迷开始时有癫大发作。肠道症状除有常见的便秘、腹胀以外,也可发生麻痹性肠梗阻及腹水。

2.实验室检查

(1)甲状腺功能检查:血中甲状腺激素水平明显减低,原发性甲状腺功能减退患者血中的TSH水平明显升高,而继发或第三性者的数值降低或测不出来,有的患者血中总甲状腺素(TT4)、游离甲状腺素(FT4)及总三碘甲状腺原氨酸(TT3)可降至零。

(2)其他血化学检查:不少患者有贫血。血钠、血氯正常或减低,血钾正常或升高。血糖大多数正常,少数病例降低,个别升高。血气检查可显示低血氧,高碳酸血症及呼吸性或混合性酸中毒,CO2结合力约有1/3患者升高,有的可升高达80%。胆固醇常升高,有l/3患者正常或降低。血尿素氮、肌酸磷酸激酶均可升高。血清乳酸脱氢酶也可增高。偶尔出现高血钙,其原因不明。

(3)脑电图:示α波波率减慢,波幅普遍降低。脑脊液:蛋白质多异常升高,可高至3g/L,压力偶可增高,可高达400mmHg。

(4)心电图:心动过缓,各导联QRS波示低电压,Q-T延长,T波平坦或倒置,胸部X线片可见心包积液引起的心影增大。

3.诊断和鉴别诊断 多数患者有长期甲状腺功能减退史,并有典型的甲状腺功能减退体征。但有些患者,由于起病缓慢,症状、体征不明显,不能确诊。凡是患者有低体温,临床存在不能解释的嗜睡,昏迷,应想到黏液性水肿昏迷的可能.尤其是老年女性患者。如发现患者的颈前有手术切口痕,并有心动过缓、通气低下、皮肤干粗、黏液水肿面容、舌大、低血压、反射延缓,以及心电图示低电压等,都是诊断本症的重要参考资料。对疑诊病例,应做血FT4、FT3及TSH检查。

典型病例诊断并不困难,但对不典型的病例,急诊条件下常难证实。临床上本病易与其他系统疾病混淆,特别是一些循环、消化、神经系统疾患及其他常见的昏迷原因,应尽快排除,便于治疗。一些全身性疾病引起的正常甲状腺功能的甲状腺激素减低综合征,在与本病鉴别时也需考虑。

【抢救与治疗】 当排除了产生昏迷的其他原因,临床确立诊断以后,不需要等待实验室检查结果(如甲状腺激素测定),应当尽早开始治疗。治疗的目的是提高甲状腺激素水平及控制威胁生命的合并症。

1.甲状腺激素替代治疗 目的是尽早使血中TT4、TT3恢复正常。患者因肠道黏膜水肿,口服给药吸收不肯定,较满意的方法是静脉给药。静脉注入大剂量甲状腺素可以降低病死率。但此药有引起心律失常或心肌缺血等不良反应,如患者有动脉硬化性心脏病,处理较困难,但这与危及生命的黏液性水肿昏迷相比,后者更加重要。有人主张用甲状腺素而不用三碘甲状腺原氨酸。

具体用法为:开始静脉注射L-型甲状腺素300~500μg,此法可在24h内使血中T4升至正常水平,第2天用100μg,第3天以后给50μg,直至病情好转能够口服药物,可减为通常维持量。也有人主张开始静脉注射L-型甲状腺素500μg,同时或随后每6~8h用三碘甲状腺原氨酸10~25μg。理由是此种患者的末梢血中T4转换为T3的能力也减低,特别是当存在明显的并发症时,于几天内这种治疗均应加用少量T3。用甲状腺激素治疗时进行心脏监护是必要的,如出现心律失常或缺血性改变,需及时减少用量。如诊断是垂体原因引起的甲状腺功能减退,为避免肾上腺危象的发生,在用甲状腺激素的同时,应加用肾上腺皮质激素。

2.一般疗法及支持疗法

(1)纠正代谢异常:换气降低、呼吸率下降、产生高碳酸血症及缺氧,应监测血气。如发生二氧化碳潴留,必须氧气吸入。有时需气管切开、气管内插管或用人工呼吸器。

(2)心电图监护:有充血性心力衰竭时应用洋地黄制剂。

(3)抗休克:如有血容量扩张、低血压及休克,需用抗休克药,必要时应予输血。但甲状腺激素及升压药有协同作用,患者对这两类药较敏感,尤其是肾上腺素能药物不能用,可引起心律失常,应谨慎。

(4)控制液体出入量:甲状腺功能减退严重者,液体需要量较正常人少,如不发热,500~1 000ml/d已足够。低血钠时限制水量,如血钠很低(如110mmol),可用小量高渗盐水。但须注意,过多高渗盐水可引起心力衰竭。

(5)纠正低血糖:开始用50%葡萄糖,以后用5%葡萄糖静脉滴注。

(6)皮质类固醇激素:用磷酸或琥珀酸氢化可的松100~300mg静脉滴注,约1周。原发性甲状腺功能减退者,肾上腺皮质储备功能差;垂体功能减退者,除可有甲状腺功能减退,肾上腺皮质功能也受影响。

(7)防治感染:积极寻找感染灶,包括血、尿培养及胸片检查,对体温不高的患者,更要注意。不少患者对感染的反应差,体温常不升高,白细胞升高也不明显,为防止潜在感染灶的存在,常需加用抗菌药物。

(8)治疗肠梗阻:可插胃管,有时需做盲肠造口,尿潴留可放导尿管引流。

(9)一般治疗:低体温患者,仅用甲状腺激素替代治疗,体温可恢复正常。一般保暖只需盖上毛毯或被子或稍加升高室温已足够。加温保暖不只是不需要,而且可使周围血管扩张,增加耗氧,易致循环衰竭,甚至死亡。

【预后】 最初48h的救治对本病至关重要。呼吸衰竭是主要的死亡原因。过去本病病死率高达80%。

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