视网膜玻璃体混浊怎么治疗

急性视网膜坏死综合征（ARN）是一种眼部炎症综合征，主要表现为闭塞性视网膜脉络膜动脉炎，全层性视网膜坏死，中至重度的玻璃体细胞反应以及后期发生的孔源性视网膜脱离。近年来研究表明，水痘带状疱疹病毒、单疱病毒与其发生有关。

【病因】　近年来发现急性视网膜坏死综合征，主要是由病毒感染引起的，包括水痘－带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒。Van　Gelder对10例ARN患者的前房水及玻璃体样本进行研究，使用酶联免疫测定单纯疱疹病毒－1和单纯疱疹病毒－2、水痘－带状疱疹病毒、巨细胞病毒、腺病毒的IgG和IgA，结果发现9例均为单一病毒感染，5例为单疱病毒，4例水痘带状病毒，未发现腺病毒及巨细胞病毒，且特异的链抗体效价显示所有的单疱病毒抗体阳性，患者仅对单疱病毒－2起反应，并发现HSV－2主要发生于年轻的患者（17～39岁，平均21．2±10岁），水痘－带状疱疹病毒更常见在年老的患者（29～58岁，平均40．8±12．2岁），得出结论：虽然水痘－带状疱疹病毒被认为是最普遍的病因，但单纯疱疹病毒－2是一个重要的原因，特别是在年轻的患者。Muller对10例（14眼）ARN前房水样本的病毒病因学分析中发现，9例为病毒感染，其中水痘－带状疱疹病毒7例，单纯疱疹病毒5例，巨细胞病毒2例。Garweg研究发现，9例非典型性ARN中有7例系由于水痘－带状疱疹病毒感染引起，提示水痘－带状疱疹病毒可能是非典型ARN的主要病因。此外，研究表明，ARN与免疫功能异常有关。Rochat对1985～1993年间的216例ARN患者进行回顾性研究发现，其中15．7%存在免疫功能障碍，并提出假说：免疫功能不良可能是ARN的起因，因而建议避免全身使用激素，尽量使用局部激素治疗。Rochat报告9例ARN患者，未使用激素或免疫抑制治疗，发现5例对7种普通抗原的皮试反应阳性，离体的淋巴细胞相对增加，得出结论：ARN可以伴随免疫系统的不平衡表现为有害的细胞免疫反应或体液反应。研究发现，HIV阳性患者发生的ARN可能是另一个机会感染，因为它有迅速的临床发展过程和严重的预后。Pfaffl对HIV216患者（1985～1990）随访发现4例ARN患者，从而认为AIDS患者中视网膜病发生率为第3位的疾病（1．1%）。Batisse报告1985～1993年26例AIDS患者并发ARN，发现水痘－带状疱疹病毒是直接起因，ARN是AIDS病人的晚期的眼部病变。

【临床表现】

1．症状　患者多隐袭发病，一般单眼起病，轻、中度眼痛或眶周疼痛，一般无剧烈的眼痛、畏光等表现，但眼压增高时可出现剧烈的眼痛，疾病早期可有视物模糊、眼前黑影，数天内可因视神经受累而致中心视力丧失，晚期出现视网膜脱离，可使中心视力明显下降，双眼发病间隔通常1～6周，免疫缺陷的ARN患者可同时并发病毒性角膜炎。

2．体征　ARN多有轻中度的眼前段反应，一般无虹膜后粘连及虹膜结节，值得注意的是：ARN与急性虹膜睫状体炎不同，它常引起眼压升高，因此对急性虹膜炎出现眼压升高者，应详查眼底，以确定是否为ARN，发生视网膜脱离者，可出现虹膜新生血管，后期发生白内障。

ARN主要累及眼后段，眼后段的三大改变为：

（1）视网膜脉络膜血管炎：血管炎多是严重的闭塞性的，主要累及动脉，可见血管变窄，出现白鞘，多发生在后极部视网膜的坏死区，少数患者出现视网膜静脉炎。

（2）视网膜坏死：坏死病灶表现为小的斑状黄白色区域，随后病灶增大，数量增多，并发生融合，一般从周边部向后极部扩展。

（3）玻璃体的变化：ARN早期常出现轻到中度的玻璃体细胞反应，随着视网膜坏死的进展，大量的细胞进入玻璃体腔，在慢性期，出现玻璃体混浊和液化。

【临床分期】　Fabrcius将ARN分为0～Ⅳ期。

0期——前驱期：轻中度眼红痛，轻中度前葡萄膜炎，常合并眼压升高。

Ⅰ期——坏死性视网膜炎期：周边部出现视网膜坏死，可向后极部扩展，伴有动脉变窄及血管鞘形成。

Ⅱ期——完全性视网膜坏死和玻璃体混浊期：出现大范围的视网膜坏死，并出现明显的玻璃体混浊及大的漂浮物。

Ⅲ期——视网膜坏死消退期：症状出现后4～12周，视网膜萎缩，血管闭塞，玻璃体浓缩。

Ⅳ期——视网膜脱离期：表现为孔源性视网膜脱离，伴有增殖性的玻璃体视网膜病变，在坏死后未影响视网膜交界处出现多发性裂孔，可伴有视网膜新生血管，眼内出血、眼球萎缩。

【诊断】

1．ARN的诊断主要依据患者的临床表现　最近美国葡萄膜炎学会研究和教育委员会制定的ARN诊断指标如下：①周边视网膜出现一个或多个坏死病灶，边界清楚，黄斑区的损害尽管少见，但如果与周边视网膜同时存在，则不能排除ARN的诊断；②如果不使用抗病毒药物疾病进展迅速；③疾病向周围进展；④闭塞性视网膜血管病变伴有动脉受累；⑤玻璃体和视网膜显著的炎症反应。ARN的诊断不依赖于坏死的范围，只要符合上述标准，即可做出诊断。法国巴黎眼科学部Batisse对26例AIDS合并ARN者进行研究（1985～1993），总结出AIDS患者的ARN诊断标准：①眼前段的炎症反应和特征性的三联征；②视网膜外周坏死伴随向后极部进行性发展，并伴随闭塞性动脉周围炎和玻璃体炎症反应。

2．ARN的实验室检查　此病的诊断主要基于临床表现，不管实验室检查是否分离出病毒及其他病原体，均可做出诊断，但实验室检查可以为诊断提供相应的依据。

（1）PCR：前房水样本检测病毒DNA。Tran报告22例（29眼）ARN患者前房水样本行PCR检测，结果水痘－带状疱疹病毒DNA阳性6例，单纯疱疹病毒－1阳性2例，单纯疱疹病毒－2阳性4例，巨细胞病毒阳性4例。结论：PCR能够作为特别的病原学诊断方法，并且是安全和高度敏感的。

（2）病毒抗体检测（ELISA）：前房水或玻璃体样本或两者都有，通过酶联免疫测定病毒的抗体（IgA、IgG）。

（3）细胞因子测定：如IL－6，IL－10，IFN－R等。Ongkosuwito对17例ARN患者、27例弓形虫脉络膜炎患者以及51例对照组患者（包括10例白内障手术后患者，10例糖尿病视网膜病变行玻璃体切割术后患者，10例眼库眼和21例自身免疫性色素膜炎患者）的眼内液体标本，用酶联免疫测定细胞因子IL－2、4、6、10和INF水平，结果发现：IL－6水平在ARN患者中特别高于弓形虫脉络膜炎组，有7例ARN患者INF－r水平增高，10例ARN病人IL－10水平增高。结论：房水IL－2、6、INF－r水平测定可支持ARN诊断。

（4）血流动力学检测：Regillo报告10例ARN患者，检测其视网膜中央动脉血流，发现10例均明显降低，比对照组在收缩期、平均期和舒张末期分别减少55%、60%和72%，而眼动脉和睫状后短动脉血流则与对照组无明显差别。

（5）激光闪辉细胞检测仪检查（laser flare－cell photometry）：定量地评价ARN患者血－房水屏障破坏程度及炎症性反应程度。

（6）眼底荧光血管造影

【治疗】

1．药物治疗

（1）抗病毒制剂：由于大多数ARN可能是由HSV或VZV引起的，所以无环鸟苷成为常用的药物，对HSV－1、2，VZV均有效，但对大多数CMV无效，病人每天每平方体表面积1500mg，分3次静脉给予，诊疗10～14d，然后改为800mg，每天5次，连续6周。Crapotta报告12例（13眼）早期ARN患者，其中77%视网膜病变范围〈25%，给予高剂量静脉内阿昔洛韦治疗100mg／Kg／8h，及激光光凝治疗，随访3～21个月，仅1人发展为孔源性视网膜脱离导致视力丧失，并发现一旦给予静脉内阿昔洛韦治疗后，无1例发展为双眼，有6眼视力0．5，12眼0．05。得出结论：早期ARN患者使用高剂量的阿昔洛韦，可改善预后，获得相对好的视力结果。Blumenkranz报告12例（13眼）ARN患者，静脉内给阿昔洛韦治疗，1500mg／（m2·d），平均治疗10．9d，同时给予阿司匹林或双香豆素，其中9人服用强的松龙，平均从用药后3．9d开始观察，平均32．5d，结果无1眼发展新的视网膜损害或进一步的视神经病变，没有发生眼部或全身的治疗并发症，但发现治疗不能缓解玻璃体炎症或预防视网膜脱离。一些患者特别是免疫抑制者可能对无环鸟苷无反应，可能为对无环鸟苷耐药的水痘－带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒感染，也可能为巨细胞病毒感染，应给予丙氧鸟苷治疗，但由于其全身毒性较大，所以对ARN不能做为首选药物。

（2）抗凝血药：一般认为可以预防ARN的血管闭塞并发症，常用的有阿司匹林、肝素、华法林和扁豆素等，Ando等对7例双侧ARN检查发现，6例处于高凝状态，阿司匹林联合全身糖皮质激素治疗，可使高凝血状态恢复正常，对全身应用肝素和华法林仍有争议，对口服小剂量的阿司匹林则是合乎情理的选择。（3）糖皮质激素：大剂量糖皮质激素确能抑制炎症反应，加速玻璃体细胞反应的消退，但在ARN早期全身应用并无有益的效果，对疾病的严重性也无影响，由于具有免疫抑制效果，所以应联合应用抗病毒药物，常用的口服量为60～80mg／d，至少1周，以后减量治疗2～6周，对有眼前段炎症者，应局部点眼治疗。

（4）免疫抑制剂和血浆交换法：由于ARN多是病毒感染所致，应尽量避免使用此类药物，早期曾使用了一些免疫抑制剂如苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、环磷酰胺，但未发现明显效果。一些学者于活动期使用了血浆交换进行治疗，但效果尚未肯定。

2．手术治疗

（1）激光光凝：患者视力丧失的主要原因之一是视网膜脱离，为预防网脱发生，可用激光光凝。但其对炎症似乎无任何效果：Heinz对5例ARN患者行预防性激光光凝治疗，仅1例出现视网膜脱离，得出结论：激光光凝治疗后有更低的孔源性视网膜脱离发生率。Han报告5例ARN氩氪激光光凝配合抗病毒、激素，15个月随访未发现视网膜脱离。

（2）平坦部玻璃体切除：ARN并发视网膜脱离的解剖复位比较困难，Blumenkranz认为有3种原因：①多发性视网膜破裂且在后极部，很难选择一种适当的巩膜扣带术；②存在玻璃体牵引和增殖性玻璃体视网膜病变；③由于是一种炎症综合征，术后易发生急性纤维素性炎症反应和脉络膜脱离等并发症。睫状体平坦部玻璃体切除是视网膜脱离复位手术的重要组成部分，应可清除混浊的屈光介质，清除玻璃体的牵引和纤维化，有利于视网膜裂孔的定位，也可以做为未发生视网膜脱离者的预防性玻璃体切割手术，也可联合巩膜扣带术。上海眼耳鼻喉医院报告17例ARN（20眼）行手术治疗，18眼行玻璃体切割，2例行巩膜手术，同期对照组14例（21眼），随访5个月～5年，结果手术组（17眼）保持视力，对照组有15眼（71．4%）成为球状视网膜脱离，得出结论：视网膜脱离仍然是一个严重的并发症，适当玻璃体切割术可以改善预后。Muller报告10例ARN（14眼）：随访36个月，行玻切＋硅油填充，发现玻切＋硅油填充能稳定视网膜结构和保护视力。

3．视神经鞘减压术　对ARN出现视神经炎症的患者行视神经鞘开窗术，发现有一定的效果。