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网络化远程应用

时间:2022-07-03 百科知识 版权反馈
【摘要】:研究型医院网络化主要是服务于数字化的工作流程,以及医疗、科研、教学和后勤管理等,目标是为工作人员提供数字化的工作平台,为患者提供数字化的就医环境。在我国远程医疗应用过程中,解放军总医院等部队医院开展了大量远程医疗实践与应用,这些医院的远程医学中心着眼引领全军远程医学应用系统,将部队医院医疗优势资源辐射服务于边防哨所官兵、灾区群众、边远贫困和欠发达地区群众。

研究型医院网络化主要是服务于数字化的工作流程,以及医疗、科研、教学和后勤管理等,目标是为工作人员提供数字化的工作平台,为患者提供数字化的就医环境。同时,要为院外的患者和其他医疗卫生服务机构提供远程网络化服务。

我国医疗卫生资源分布和医疗水平发展不均衡,造成基层医院患者纷纷涌入中心城市的大医院就医,加重了大医院的负担,造成床位紧张;而基层医院资源闲置,并进一步造成发展的不平衡和资源浪费,加剧患者看病难、看病贵。通过研究型医院网络化建设,大力开展远程医疗服务、远程健康管理和远程医院网络化建设,将大型综合性医院丰富的医疗资源辐射到基层医疗机构,让欠发达地区的患者在当地基层医院就能享受到大医院专家的服务。同时,三级医院的优势医疗资源,特别是智力资源也能得到最大限度的利用。

(一)远程医疗服务

远程医疗服务是指通过计算机技术、通信技术与多媒体技术,同医疗技术相结合的一种新型医疗服务模式,旨在通过协同提高诊断与医疗水平、降低医疗开支、满足人民群众多样化的医疗与保健需求。

目前,远程医疗技术已经从最初的电视监护、电话远程诊断发展到利用高速网络进行数字、图像、语音的综合传输,并且实现了实时的语音和高清图像的交流,为现代医学的应用提供了更广阔的发展空间。

国外在这一领域的发展已有40多年的历史,而我国只在最近十余年才得到重视和发展。

1.国内外远程医疗发展历程

(1)国外发展历程

第一代远程医疗:20世纪50年代末,美国学者Wittson首先将双向电视系统用于医疗;同年,Jutra等人创立了远程放射医学。此后,美国不断有人利用通信和电子技术进行医学活动,并出现了“Telemedicine”一词,现在国内专家统一将其译为“远程医疗(或远程医学)”。20世纪60年代初到80年代中期的远程医疗活动被视为第一代远程医疗。这一阶段的远程医疗发展较慢。从客观上分析,当时的信息技术还不够发达,信息高速公路正处于新生阶段,信息传送量极为有限,远程医疗受到通信条件的制约。

第二代远程医疗:自20世纪80年代后期,随着现代通信技术水平的不断提高,一大批有价值的远程医疗项目相继启动,其声势和影响远远超过了第一代技术,可以被视为第二代远程医疗。1988年美国提出远程医疗系统应作为一个开放的分布式系统的概念,即从广义上讲,远程医疗应包括现代信息技术,特别是双向视听通信技术、计算机及遥感技术,向远方患者传送医学服务或医生之间的信息交流。从Medline所收录的文献数量看,1988-1997年的10年间,远程医疗方面的文献数量呈几何级数增长。在远程医疗系统的实施过程中,美国和西欧国家发展速度最快,联系方式多是通过卫星和综合业务数据网(ISDN),在远程咨询、远程会诊、医学图像的远距离传输、远程会议和军事医学方面取得了较大进展。

第三代远程医疗:主要特点是逐步呈现走进社区、走向家庭,更多的面向个人,提供定向、个性的服务。第三代远程医疗与智能手机等移动互联网应用发展紧密同步,随着物联网技术与智能手机的普及,远程医疗也开始与云计算、云服务结合起来,众多的智能健康医疗产品逐渐面世,远程血压仪、远程心电仪,甚至远程胎心仪的出现,给广大的普通用户提供了更方便、更贴心的日常医疗预防、医疗监控服务,远程医疗也从疾病救治发展到疾病预防的阶段。

(2)国内发展历程。我国从20世纪80年代才开始远程医疗的探索。1988年解放军总医院通过卫星与德国一家医院进行了神经外科远程病例讨论。1995年上海教育科研网、上海医大远程会诊项目启动,并成立了远程医疗会诊研究室。目前全国二十多个省市的数十家医院网站远程医疗网络已经为大量各地疑难急重症患者进行了远程、异地、实时、动态电视直播会诊,成功地进行了大型国际会议全程转播,并组织国内外专题讲座、学术交流和手术观摩数十次,极大地促进了我国远程医疗事业的发展。

解放军总后勤部、卫生部2001年启动了“军卫二号”工程,即全军远程医学信息网。全军远程医学信息网的成立为提高偏远驻地官兵医疗服务水平方面发挥了十分重要的作用。在我国远程医疗应用过程中,解放军总医院等部队医院开展了大量远程医疗实践与应用,这些医院的远程医学中心着眼引领全军远程医学应用系统,将部队医院医疗优势资源辐射服务于边防哨所官兵、灾区群众、边远贫困和欠发达地区群众。在2008年四川汶川地震和2010年青海玉树地震抗震救灾中,远程医疗会诊车发挥了巨大作用,在灾区实施应急机动条件下的远程会诊、视频会议、信息传输等多项任务,提高了抢救效率和现场救治水平。

2.远程医疗技术应用范围及技术特点 远程医疗技术旨在通过信息通信技术在体系内各级医疗机构之间实现医疗资源共享,使中小医疗机构在医疗业务中遇到技术问题时,通过现代通信网络获得相关的技术支持。同时远程医疗系统的建成也能极大地提高各种形式的医疗卫生资源援助的力度和及时性,并且极大地降低成本,提升援助的深度和广度。

远程医疗技术所要实现的目标主要包括:以检查诊断为目的的远程医疗诊断系统、以咨询会诊为目的的远程医疗会诊系统、以教学培训为目的的远程医疗教育系统和以家庭医疗服务为目的的远程病床监护系统。应用的目的和需求不同,在远程医疗系统中配置的设备和使用的通信网络环境也有所不同。远程医疗诊断系统主要配置各种数字化医疗仪器和相应的通信接口,并且主要在医院内部的局域网上运行。终端用户设备包括电子扫描仪、数字摄像机及话筒、扬声器等。远程医疗教育系统与医疗会诊系统相似,主要是采用视频会议方式在宽带网上运行。无论哪一种远程医疗系统,计算机和多媒体设备都是必不可少的。

远程医疗中多媒体技术的应用有赖于各种各样多媒体数字设备的支持。在远程医疗中多媒体技术主要包括媒体采集、媒体存储、压缩/解压缩、图像处理、用户界面设计等。远程医疗中传送的医学信息主要有数据、文字、视频、音频和图像等形式。远程医疗主要涉及的通信技术有网络接口、网络协议、视频传输、音频传输、静态图像(片)传输、病历档案传输、传输网络建设等。

3.远程医疗服务模式

(1)远程会诊

面向基层的远程会诊:是指上级医院专家会同基层医疗机构患者主管医生,通过远程技术手段共同探讨患者病情,进一步完善并制定更具针对性的诊疗方案。异地的医生通过清晰流畅的音视频交流,甚至是共享的电子病历互操作系统对患者出具诊断意见和推荐治疗方案,并写入患者电子病历中。同时,还可以实现不同医疗机构之间的深度远程协作。围绕患者全过程的诊疗活动,采取远程查房、管床、诊断、病历大讨论、手术指导等形式,形成“医生—医生”、“科室—科室”、“医院—医院”之间的紧密型的区域协同医疗服务关系。通过面向基层的远程会诊,可以直接减少基层患者医疗费用、减少延迟诊断和误诊、减少基层医务工作者的培训费用,同时避免患者盲目涌向大医院就医,有效引导一般诊疗下沉基层,缓解大医院患者“扎堆”现象,提升医疗资源的综合利用效率。

远程院前急救:专家通过数字化远程终端设备同基层医院医生对患者进行即时的现场协同救治。建设院前急救远程医疗协同系统,包括院前急救专家库、院前急救资源库、院前急救小组活动管理子系统、远程救助指挥与调度子系统、远程可视化子系统等。基层医疗机构发生院前急救业务并需要中心医院医疗资源支持时,利用该系统进行远程医疗指导、早期抢救准备等。院前急救小组可以通过无线网络接入区域医疗协同平台。此外,通过远程视频系统和数字化医疗远程终端设备(如远程听诊器、远程心电图仪、远程血气分析仪等),第一时间远程采集患者的生命体征数据,并将数据通过网络传输给远程专家,使实施急救的人员能采取针对性很强的抢救措施,为抢救患者生命赢得宝贵时间。远程院前急救的主要特点是汇聚专业医疗团队、及时响应、数据实时传输和良好的交互性

远程手术:将虚拟现实技术与网络技术结合,可以使得医生亲自对远程的患者进行一定的操作,同样的过程应用于手术,就是“远程手术”了。也就是说,医生根据传来的现场影像来进行手术操作,其一举一动可转化为数字信息传递至远程患者处,控制当地的医疗器械的动作。当然,这种手术对专家的操作技巧与相关设备的要求也是很高的。世界上首例实验性远程手术已经在1999年成功地进行。远程手术应用主要表现在远程手术指导、远程手术示教和远程手术操作三方面。鉴于目前拥有的硬件支撑条件,利用目前代表先进医疗技术手段的手术机器人,远程专家通过互联网和手术控制系统为本地的患者进行远程手术操作。

(2)区域辅助检查应用

区域PACS:通过区域PACS(医学图像存储与通信系统)共享和协同平台的建设,完成区域所有医疗设备的影像管理,负责处理所有的业务流转机制,为联网医院院内和跨院的影像业务提供技术支撑。支持基层医院根据需要随时将影像数据化,并传输给上级医院或者其他医院的专家,及时得到专家的诊断意见和报告,并可以进行实时网络会诊。通过影像共享平台对医院数字化影像及其报告进行数字化分步存储管理,实现影像会诊时医院与医院、医院与社区、社区与社区之间影像及报告的互相调阅。通过区域化多级分布式存储管理架构方式,实现影像数据数字化传输、集中存储和管理调用,使得数字医疗影像信息服务于各家医院和社区卫生机构,满足影像会诊时各方对医疗影像数据的互联互通需求。

区域代理检验:各种生理生化指标是临床诊治的重要依据之一,由于受资金和技术限制,基层医疗机构无力购买大型检验设备,但在区域医疗协同的条件下,基层医疗机构完全有条件利用大型医院的资源,将采集到的病人标本送到大型医院检查,结果通过区域医疗协同网络返回到送检单位中。由于区域医疗协同网络已建立起居民身份识别的唯一索引,因此在技术实现上区域LIS与传统的院间送检、结果返回有较大的区别。在区域协同的条件下,大型医院检验的标本结果不是点对点返回到送检医院,而是直接发送到区域数据中心,成为区域电子病历的一部分。区域代理检验将标本采集、标本运输、实验数据存取、报告审核、打印分发、实验数据统计分析等繁杂的操作过程智能化、自动化和规范化管理,有助于提高基层医疗机构的整体检验水平,提高检验质量。

远程心电:利用计算机及现代通信技术远距离采集、传输、监测心电图,这类监测可捕捉偶有或一过性出现症状时的心电图,弥补了常规心电图与动态心电图的不足,可进行远程会诊。远程心电监护从有线电话传输,转入无线手机和网络传输。远程心脏监护技术从远程心电监护发展到远程血压,远程血糖,远程血氧,远程睡眠,远程呼吸监护。监护对象从大医院应用,扩展到社区基层医疗机构。从心脏监护的医疗行为发展到保健预防行为,深入到家庭和个人的健康保健。随着心电信息技术的发展,远程心电信息系统实现了不同厂家的心电图机数据集中管理连接,将心电图信息永久存储,帮助医生建立心电图诊断标准数据库,解决了目前国内医院信息化建设中心电图数字信息化孤岛的问题。

病理远程诊断:通过数字切片扫描系统,在高倍物镜下,把整张病理切片快速扫描后存储在电脑里,全切片图像质量完全符合诊断需要,而且是全视野,医院或患者再通过网络,将数字切片与相关病史上传到诊断平台。专家登录平台,对患者的病情进行分析和讨论,进一步明确诊断,指导确定治疗方案。“远程病理”从概念提出距今已有近20年的历史,国内进行计算机病理远程会诊主要有以下三种模式,一是由申请医师通过与显微镜相连的数码相机在病变部位获取数字化图像,以电子邮件的形式或通过FTP发往会诊医师处进行诊断;二是远距离遥控自动化显微镜诊断模式,操作者可将动态图像生动的传输到服务器和当地的电脑屏幕上,使远距离操作者能够完全控制所观察的图像,会诊双方同时以动态方式浏览同一张切片;三是利用WSI(Whole Slide Image,全视野数字切片)扫描技术,和以WSI为核心的远程会诊和交流中心,通过观察WSI进行远程会诊时,可以事先将需要会诊的WSI发送到会诊平台,通过网络在线寻找合适的专家,进行快速地会诊,无时间和空间限制。这三种模式各有优缺点,医院可以根据自身情况选择适合自己的模式。

(3)远程科教

远程专题教学与培训:大医院向基层医院提供远程医学继续教育、远程专题讲座、远程学术研讨等远程人员培训。省级医院资深专家针对基层医护人员的具体需要,结合临床大量案例进行授课,有效提高基层医疗服务质量。利用省级医院的学科权威资源,组织学科带头人对所有合作科室医生,通过实时收看、录像收看、网络点播等多种方式,接受远程培训教育,充分为合作医院提供与省级各学科带头人相互交流的平台。

远程科研合作:大型医院与基层医院开展大样本、多中心的科研合作,为医生撰写和发表论文申报科研项目提供了有力支持,从而提高基层医院医护人员的业务及技术水平,致力于医疗新技术的研究、创新、推广和临床应用。

远程手术示教:远程手术示教利用计算机视频通信技术,对临床诊断或者手术现场的画面影像进行全程实时记录和远程传输,使之用于远程教学、远程观摩、远程诊断等,为远程的学习者提供廉价、便捷的手术教学培训。

4.典型案例 中国人民解放军总医院(301医院)远程医学中心成立于1996年,是国内最早开展国际国内远程医学活动的单位。作为解放军总医院对外服务的窗口,经过16年发展,已建成一个综合性“多位一体”国内规模最大的远程医学中心,服务范围包括远程医疗会诊、影像会诊(包括心电、病理)、远程教育培训、远程学术交流、远程视频会议、远程医学监护、远程术前指导、疑难病历讨论、远程紧急救治以及远程医学科研等多种功能为一体的综合性医疗平台,形成具有自身特色的远程医学理论体系,积累了深厚的实践基础与技术储备。

系统基于301医院内部局域网络,通过部署防火墙等安全设备与院外医疗机构相连,设立中心服务器,在门诊、手术室、监护室、观摩室等主要科室和相关专家领导桌面建立医疗视频信息点,其中手术室和门诊达到1080P全高清清晰度,满足手术示教、专家会诊的高品质影像传输和分析的需求。为了满足院方领导和专家远程会议及指导的业务需求,系统还提供了多个软件视频点,方便远程会议、专家会诊和学员旁听。其系统架构如图13-22所示。

图13-22 301医院远程医疗服务平台架构

该系统的建设实现了各类医疗信息系统的高度集成以及各种检查、检验及治疗等医疗设备信息的采集,不仅实现了高质量实时音视频的远程手术指导与教学,而且也解决了远程会诊和远程学术交流等需求,减少了医患矛盾,提升了医务人员的专业素质和医院的整体医疗服务水平。

(二)远程健康管理

远程健康管理就是无论监测对象身在何地,都可以借助简单的智能终端设备通过3G等移动通信技术对其身体各项指标随时进行监控检测,检测结果会通过无线蓝牙和通信网络传输到后台服务器,后台会根据监测对象的检查结果给予各种的分析、评估、提醒和建议,并且建立永久的健康档案,通过全面的健康监控和健康管理,帮助监测对象及时的发现健康问题和解决健康问题。

1.远程监护 远程监护是通过通信网络将远端的生理信息和医学信号传送到监护中心进行分析,并给出诊断意见的一种技术手段。远程监护技术缩短了医生和患者的距离,医生可以根据这些远地传来的生理信息为患者提供及时的医疗服务和健康指导干预。临床上,患者监护一般有两个含义:一是对重要脏器功能损害严重的、手术中或手术后处于危险期的患者时刻进行监测,发现危情,立即报警,通知医生及时进行抢救,主要用于重症监护病房(ICU)、冠心病监护病房(CCU)、新生儿监护室(NICU)和手术室(OR)等;二是指某些病症现象出现时间短,需要作较长时间测量才能记录到异常现象,如CCU心律失常监护仪和Holter系统等。除Holter系统外,其他系统一般均为医院内监护系统,远远不能满足日益增加的院外患者监护的需要。

远程监护利用现代通信技术,将患者监护范围从医院内扩展到通信网络可以到达的任何地方,可以实现患者于诊所、诊所与医院或医院间医疗信息的传送。远程监护通过对被监护者生理参数进行连续监测来研究远地对象生理功能,它缩短了医生和患者之间的距离,医生可以根据这些远地传来的生理信息为患者提供及时的医疗服务。

(1)远程ICU持续监护。远程重症监护室配备实时视频/音频系统和临床决策支持系统,为医生提供实时的生理数据(动向、生命特征、预警和警报)来监控远方的患者,从而实现少数重症专科医生对多数远程患者进行监控的目的。通过多种信息技术、网络技术的综合运用和创新,构建新型区域医疗模式下的远程危重症持续监护系统,共享三级医院ICU资深专家资源,并使患者、设备、信息、专家紧密互联互动。可以实现床边灵活移动、音/视频互动交流、临床信息采集传输、生命体征信息实时采集、网络化患者数据收集和连续质控管理等关键功能,从而实时、动态地反映影响医疗质量安全的各种因素,以达到提高重症患者的生存率和治愈率的目的。ICU远程持续监护能实现24小时不间断的远程重症监护,将远程医疗服务延伸至患者病床边,使专家突破地域、时间限制,为更多危重病患者服务,提高优质医疗资源利用效率。同时,建立能够由网络保持同步联系的多中心大样本的固定临床研究平台,通过网络完成患者入组和资料收集,从而进行连续的质控管理,提升重症医学科研效率和水平。

(2)家庭健康监护。家庭健康监护是一门新兴的技术学科,是当代高技术和医疗结合的产物。其主要内容是,将千家万户和医疗联系起来,实现医疗进入家庭;在配备先进适宜的医疗设备的条件下,在患者家中实施监护、诊断、治疗、康复和保健。通过远程监护仪、可穿戴设备等采集设备采集被监护人血压、心率、体重、血糖等体征数据并发送到远程监护中心。监护中心将收到的数据进行整合,对其当前健康状态进行判断,对于新发现的疾病或潜在的致病因素进行及时的健康干预和指导,从而达到预防和控制疾病发生与发展,降低医疗费用,提高生命质量的目的。家庭健康监护对个人的健康危险因素进行全面管理,其宗旨是调动个人、集体和社会的积极性,有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。远程家庭健康监护通过所采集的大量的个人健康信息,结合其生活方式、环境、遗传等危险因素与健康状态之间的量化关系,及时判断个人当前健康状态和在一定时间内发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性,并据此提供有针对性的控制与干预,以帮助个人用最少的成本达到最大的健康效果。

(3)慢病监护管理。建立慢性病和疾病随访知识库,预设疾病干预生理病理指标警戒线,当社区医务人员随访采集的慢性病居民生理指标超过警戒线时,系统自动触发干预机制,按预设程序将干预信息发送到上级中心医院;上级医院获得相应任务后,医务人员将通过共享的电子病历系统查阅居民既往诊治信息,必要时可通过远程诊疗系统直接查看患者情况,或者与社区医务人员一起入户,拟定该居民后续干预措施。此外,慢病监护系统还可提供医护人员慢性病监护及疾病康复信息录入、查阅功能,提供居民健康自我管理信息录入门户,将区域内大型医疗机构丰富的医疗资源延伸到家庭。

2.健康云 远程健康管理涉及大量实时动态数据的采集、存储、管理与应用,对传感设备、网络、数据管理等都提出了更高要求。随着云计算、物联网和大数据技术的兴起,健康云的概念应运而生。健康云是指通过云计算、物联网、移动互联网等技术手段,通过医疗机构、专家、医疗厂商等相关部门的联合、互动与合作,为医疗患者、健康需求人士提供在线、实时、最新的健康管理、疾病治疗、疾病诊断、人体功能数据采集等服务。

通过健康云,使每一次与健康有关的信息都会以数据的形式记录下来,社区责任医生会根据这些记录,帮助居民进行健康管理,提醒居民该注意哪些健康事项。同时,海量的居民健康信息的汇聚,也可以帮助疾控部门进行当地流行病学的统计,发现一些各地高发的疾病,开展高发病的防治工作。未来健康云的实现与普及,将大大提高诊断效率与治疗水平,为人类远程健康管理注入更多有利因素。健康云是一个系统工程,也是跨电子、通信、医疗、生物、软件等等不同行业的复杂系统,需要政府的引导与相关行业的进入与支持。目前国内所应用的医疗物联网设备、数字医院、远程诊断、家庭智能医生、智慧医疗、电子健康档案等等都会成为其重要组成部分。

3.典型案例 重庆市于2010年开始启动重庆卫生云平台建设,预计到2015年,重庆卫生云将横向覆盖全市二三级医院、妇幼保健、健康教育、疾病预防控制、卫生监督等主要卫生医疗机构,纵向联接国家、市、区(县)、乡、村卫生服务机构,跨省联接部分西部省、自治区医疗机构,建成医疗卫生信息云服务平台,为公众、医疗卫生机构、各级相关管理部门、相关软硬件厂商、二次开发和增值服务商、各类信息利用者等提供按需分配、均衡适时、博采兼容、自主可控的各类服务;建成电子健康档案,电子病历、医疗卫生资源等基础数据库;建成集健康管理、远程医疗、保健监护为一体的健康信息云。

要实现该信息云平台,合理规划网络连接是必不可少的。本着节约成本、化繁为简的建设思想,重庆卫生云充分利用各大运营商已建好的现有网络,采用光纤租赁、VPN连接及接入互联网等形式构建整个卫生云的网络系统,实现重庆地域内医疗卫生机构、相关行政部门、村卫生室等的全覆盖,所有用户通过认证进入系统享用服务,该平台安全可靠、权责分明,其拓扑结构如图13-23所示。

图13-23 重庆卫生云网络架构

(三)远程网络医院

远程网络医院是研究型医院网络化建设的高级阶段,医院网络化应用首先从网络化业务的开展,如网上预约挂号、网上门诊、远程会诊等方面开始,逐步建立起区域医疗中心,最大限度发挥中心医院的资源优势,为区域内的网络医院提供协同医疗服务。

1.远程网络医院的初步应用

(1)网上预约挂号。网上预约挂号是指医院利用固定电话、网站、手机APP、短信等渠道方便患者预约看病所用系统。医院提供预约挂号系统对于方便群众就医、提高医疗服务水平具有重大意义。医院施行预约挂号服务,有利于提前安排就医计划,减少候诊时间,也有利于医院提升管理水平,提高工作效率和医疗质量。

(2)网上门诊。互联网网站已经成为医院树立形象、展示特色医疗服务等对外宣传不可或缺的重要手段。目前医院网站已逐渐告别静态页面的时代,更加追求医患网上的直接交流,实现“零距离”互动,从而拉近医患之间的距离。网上医疗咨询已经成为比较常见的网络医疗服务形式,一些大型“三甲医院”还推出了网上实时在线门诊。

(3)远程会诊。利用电子邮件、网站、视频电话等现代化通讯工具,为患者完成病历分析、病情诊断,以进一步确定治疗方案。

2.区域医疗网络化应用

(1)区域医疗卫生信息平台。区域医疗卫生信息化平台,是连接规划区域内(医疗卫生机构、行政业务管理单位及各相关卫生机构)各机构的基本业务信息系统的数据交换和共享平台,是让区域内各信息化系统之间进行有效的信息整合的基础和载体,多元化子系统整合的一个综合业务平台。区域医疗卫生信息化平台建设目标是建立区域医疗卫生信息数据中心,实施全民健康档案系统,实现区域内医疗机构信息互联互通,实现区域一卡通、双向转诊等区域协同医疗服务,实现医疗、医保、新农合系统“三位一体”的运营平台。具体应用包括如下。

健康一卡通:包括建立医疗便民服务一卡通信息共享平台;建立便捷化的医疗服务体系;实现医疗信息资源共享;建立个人终身健康档案;建立社区健康服务与绩效考核;建立卫生行政部门掌握的医疗卫生信息。一卡通对区域卫生信息化来说是一个重点,主要通过一卡通使患者到各级医疗机构就诊和获取健康服务的时候能够获得身份确认,另外也为患者提供从挂号、交费、取药到检查等各个医疗服务环节更加快捷的医疗服务。

居民健康档案共享:按照国家标准,建立起统一的居民健康档案,主要采取健康档案树记录生命周期中的健康活动数据,实现数据集中存放和共享;把生命周期从胚胎发育到死亡过程的各个时间点对健康情况的干扰和措施进行全程记录,包括门诊、住院、妇幼保健等。通过居民健康档案实现区域内社区居民健康活动数据的集中收集、存储,实现对人整个生命周期健康信息的完整记录。居民在区域内不同医疗机构就医时,可以更方便的查看病史资料,为医生的诊疗活动提供全面信息支持。

院间双向转诊:主要是指根据病情和人群健康的需要而进行的医院之间的科室合作诊治过程。下级医院将超出本院诊治范围的患者或在本院确诊、治疗有困难的患者转至上级医院就诊;反之,上级医院将病情得到控制、情况相对稳定的患者转至下级医院继续治疗、康复。区域医疗卫生信息平台使医院信息系统之间进行高效率的“无缝链接”,第一时间接受转诊请求,并获取患者信息。患者在社区时候,医师就可以把转诊患者信息上传到平台,平台系统以即时短信的形式将患者初诊信息及上转需求发送至接诊医院相关负责人,上级医院第一时间安排好患者需入住的科室或者病床。上级医院诊断及手术完成,需进一步康复治疗的患者,医院亦可以通过同样的技术手段转诊回社区或家中康复。同时,可实现诊疗信息双向共享,各级医疗机构可将患者病案信息快捷、准确地上传或下传至平台,医疗机构间实现双向转诊单据的互传、检验预约、病床预约及转诊患者诊疗信息的共享,医院或社区医生可随时调阅转诊患者的诊疗信息。出院患者信息实时自动下传至所属社区卫生服务机构,实现社区卫生服务机构实时感知区域内所有的出院患者和慢性病患者,并主动随访,实现智慧、高效的健康管理。

居民自我健康管理:通过区域卫生信息平台,对个人健康档案统一管理。通过区域信息平台把健康档案进行统一标准、统一存储、统一管理。这样,居民能够及时了解健康信息的情况,通过区域卫生信息平台为每个居民提供服务,上网便能够了解到自身健康的情况,还可以达到健康教育,逐步达到健康干预的目的,做到疾病的早预防、早治疗和早康复。

公共卫生应急处理。通过区域卫生信息平台的共享和业务有机融合,为卫生指挥决策系统、检测预警系统、突发事件报告系统、应急处理系统等骨干应用系统的建设奠定坚实的基础,加强疾病检测预警能力和应急处理能力,同时提高卫生行政部门对各级卫生机构管理的效率。建立针对居民健康流行病学数据分析,为卫生部门和相关单位及社会提供一个预警信息、健康服务信息、居民健康信息,有利于对区域内疾病暴发流程状况和居民整体健康状况的及时把握。

(2)区域医疗数据中心服务。区域医疗数据中心建设的首要目的是实现区域内医疗信息的共享与交换,提供双向转诊、远程医疗、居民健康档案查阅和社区医疗服务等功能;其次是进行医疗数据分析和数据挖掘,为医疗和卫生管理一体化服务;最后是提供网络健康教育与咨询服务,实现医疗信息增值服务。医院的数据一般包括HIS 核心系统数据、电子病历数据、PACS 影像归档数据和其他系统数据等。为了数据存储的便利,通常又将数据分为结构化数据(即数据库数据)和非结构化数据(如普通操作系统文件等)进行分类保存。为提高数据存储的集中性和可管理性,可采用分类数据保存、集中进行管理的数据中心建设思想。

区域医疗数据中心设计建设的两项主要任务就是数据管理和服务功能。根据区域卫生信息系统的业务流程和体系结构特征,区域医疗数据中心提供服务种类主要包括就诊者注册服务、医疗机构注册服务、文档注册服务、医疗文档浏览查询服务、双向转诊服务、医疗资源查询服务。协同检查、检验、预约挂号服务,以及医疗监管服务等。

数据交换平台是区域医疗信息化综合平台的核心。该平台需要建立与多种数据源的信息交换接口,以消息队列的方式实现数据的双向传递,按照医疗卫生数据交换的业务要求,进行数据交换的事件定义,并且依照不同的医疗信息交换事件,进行数据交换格式及内容的规范要求。通过数据交换平台的应用,降低了数据交换的逻辑复杂度;增强了数据交换的集中控制;实现了数据交换的标准化转换功能。数据交换平台支持多种信息标准,尤其是专门针对医疗行业的数据标准,包括HL7、DICOM、ICD-10等。

(3)云计算在区域医疗信息化中的应用。云计算有望为区域医疗信息化的发展提供有力支撑,通过区域医疗云的建设,将促进医疗资源共享,实现统一的健康档案、统一的医疗协作和丰富的医学知识管理。同时,为个人提供健康门户和自我健康管理手段,与医疗机构之间建立更紧密的互动关系。区域医疗信息化平台业务需求量大、数据计算能力要求高,具有支持多医疗机构和大量用户同时使用的特点,需要具有支持大规模计算的基础架构,包括服务器和存储等资源等。利用云计算的超级计算能力,能够充分发挥区域内服务器的运算性能。例如对区域内单病种统计分析、慢性病分布及发展趋势的预测等都需要强大的计算能力。云计算还可以缩短统计查询时间,为数据结果实时性提供技术支持。随着云计算技术的不断成熟,云平台将成为区域医疗信息化更好的选择。

基于云计算的平台架构更侧重于整体性和统一性,统一的资源管理、统一的服务接口以及统一的管理方式。基于云计算环境的区域协同医疗平台不再是分布的数据中心,可伸缩的存储空间技术实现方式也不同,各数据中心的存储资源将被统一部署的云平台服务器进行整合,集中管理,也就是说协同医疗的数据可能会存储在任意一台可能的数据中心的服务器中,而用户根本感觉不到这种分布式存储的技术细节。患者的医疗数据,包括病历、检查检验报告、医学影像等数据都存储在云计算环境下的虚拟存储空间中,可以将这个统一的虚拟存储空间称之为云数据中心。各医疗机构通过服务接口与云数据中心互联互通,实现各类业务的数据存储。

3.移动网上医院

(1)移动互联网催生医疗服务变革。伴随3G技术的广泛应用、智能终端的普及和网民使用习惯的改变,移动互联网行业正迎来一个全新时代。据美国知名网站通讯流量监测机构StatCounter的研究报告,从2009年以来,移动互联网用户数量每年呈双倍增长,2012年全球移动互联网使用率上升到了8.5%。根据工业和信息化部的统计,截至2013年5月底,我国移动互联网用户总数已经达到了8.17亿。当前,如何通过方便、快捷、丰富的应用在移动互联网浪潮中运营,已经成为各行各业关注的焦点。医疗行业也不例外,世界各国针对移动用户的医疗健康服务业务也在不断扩展,一些应用正从初期的摸索尝试阶段发展为成熟的业务模式。通过苹果商店、91手机助手、360手机助手等移动智能终端工具,可以搜索到成百上千各种各样的医疗健康应用小程序。可以感觉到,移动互联网正在悄然改变着人们的生活,并给医疗健康信息化服务带来了新的变革。

在一些发达国家,远程医疗的应用非常成熟,而近年来利用手机等移动智能终端进行远程医疗的研究和应用也越来越多。2009年,美国研究人员曾建立了一个telestroke(远程脑卒中治疗与护理指导)系统,通过远程医学手段给那些急性脑卒中的患者提供及时治疗。该系统的主要作用在急症神经疾病发生时,通过便携式移动通信设备和对应支持系统,实时的为临床诊断与治疗提供高质量的临床信息和影像资料,从而达到辅助远程诊断治疗的效果。美国心脏协会建议那些在最初24小时内无法为患者提供及时治疗的医院都应用这一系统,后来日本也建立了类似的系统。德国应用推广了一个远程皮肤病学信息系统,用于皮肤病患者的远程治疗。患者通过智能手机上的应用程序,向医疗保健机构传输皮肤图像数据和生物反馈信息,医生通过部署在台式机或平板电脑上的数据分析平台为患者提供诊断。法国的Eric Page、Serge Cazeau等研究人员将低功耗嵌入式传感器用于移动医疗中,设计了一种新型可移植系统,通过双向传感起搏器对患者的重要生理指标变化进行实时监测,实现连续监护和异常情况报警。

(2)主要应用形式

医患交互型:ZocDoc是一个基于地理位置的线上预订平台,用户可以在网站或者移动客户端通过该平台找到附近医生,并且根据医生的档案点评、资质认证、空余时间段等选择合适医生,再确认服务时间,完成预订服务。“春雨掌上医生”是一款专业手机医生问答软件,通过建立疾病数据库和整合医生资源,为用户提供移动的自诊或在线问诊服务,他们希望未来用户可像在淘宝上购物一样得到医疗健康咨询服务。还有“5U家庭医生”是一个私人家庭医生模式的移动医疗服务平台,致力于让个人拥有私人家庭医生,并通过手机和网络,便捷获得家庭医生提供的健康管理和预约就医服务,目前重点在推广专业手机育儿问答服务。

知识辅助型:全球第一家上市的移动医疗公司Epocrates生产了一款能够让医生在智能手机和平板电脑上查找药物资料的应用软件,为医生提供临床信息参考,包括数以千计的药品信息和临床治疗数据库,目前有数十万名医生使用这款软件。“全科医生”是面向专业医护人员开发的掌上信息查询及决策工具平台,是基于知识库管理的临床决策支持系统(Clinical Decision Support System,简称CDSS)。内容包括医学计算与临床评估、药物、检验、疾病、手术与操作、资源库等多个功能模块,它可以帮助临床一线工作者提高工作效率、降低差错。另外,还有直接面向患者的“家庭用药助手”,由国内医学专业网站丁香园组织开发,是一款专门面向大众家庭用户的药品信息查询工具,应用延续了医生版“用药助手”的权威用药数据和便捷交互设计等优势,提供孕妇用药安全警示,真假药品、保健食品鉴定、附近药店等功能。

综合服务型:“健康西南”、“移动医院”和“掌上浙一”是利用智能手机终端由医院为患者提供的综合医疗服务平台,经过身份认证可随时随地得到对应医院的智能导诊、自助挂号、检查结果实时查询、个人健康档案记录共享、就诊时间提醒等网上医疗便捷服务。还如“医事通”健康平台是一款以预约挂号为主的智能手机终端软件,它整合了重庆市三甲医院的就诊号源,并与各家医院的HIS对接,患者在这一个平台上就能预约到全市三甲医院的专家号、教授号及普通号,通过手机能够实时从话费中扣除挂号费。

专病管理型:WellDoc是一家致力于利用新技术辅助慢性病管理的公司,他们打造了一个手机+云的糖尿病管理平台,患者可以通过手机方便的记录、存储和利用糖尿病数据,并将数据传到云端,由云端基于这些数据进行计算,为患者提供个性化反馈,还可以及时提醒医生和护士。有一家名为ZEO的公司,主要生产辅助人们提升睡眠质量的软件和硬件,如可以佩戴在人身上的腕带和头贴,它们通过蓝牙与手机相连,可以动态记录睡眠周期和相关质量参数,帮助人们查找睡眠质量问题,并提供个性化的睡眠指导。

最近,随着微信等社交平台的普及应用,通过微信服务号交互式的应用,可以同样提供预约、咨询、信息查询等服务。

4.建设远程网络医院的意义 通过远程网络医院的建设与应用,不仅可以大大提高医院的诊疗质量、提高服务效益,而且对提高医院未来竞争力会产生极大的影响。同时使医院管理透明度增强,赢得患者的信任,维护医院良好的社会形象。其优势表现在以下几个方面。

(1)改革了医院的运营模式。医院将不再仅仅是一个看病的场所,而是发展成为集医疗、健康管理及健康咨询为一体的服务型机构。它从根本上改变了医院的经营模式,从而也带动了医院经营理念的转变,使医院从原来的只注重设备及医疗水平,而转为既要注重设备及医疗水平,又要注重医院的现代化管理水平和服务水平。

(2)改变了医院的管理方式。医院管理者可以从大量琐碎的工作中解放出来,可以实时、准确地获取来自全院的各方面信息,从而及时将本院的各项管理调整到最佳运行状态。全院上下实现的无纸化办公及无胶片存储,大大地降低了医院的成本,提高了医院的工作效率。

(3)改进了对大众的服务。人们可以省去在医院排队挂号、划价、检查及取药的时间;可以选择自己信任的专家来为自己诊治;可以在家中向医生做健康咨询;可以随时得到医生的健康评估和干预指导;患者将真正成为医院服务的中心。

(4)改善了医院的医教研工作。医生可以通过网络了解当天患者的流量,而网络化的电子处方和电子申请单也大大简化了医生的开单过程,利用先进的数字化诊疗设备进行的影像检查数据准确,还可以通过网络及时传输到诊治医生手中,不仅对患者能做出及时的诊治,而且对复查的患者尤为有利。远程会诊及远程监护可以使医生实现足不出户就行医,医生的才能可以得到更大的发挥。同样数字化医疗赋予了医院日常教育和科研新的内涵,开辟了新的途径。

5.典型案例 由于大型综合医院与社区卫生服务机构的关系比较松散,特别是其信息化水平差距较大,导致它们的业务支撑系统难以互联互通,妨碍了医疗信息的区域共享。为了突破大型综合医院与社区卫生服务机构信息交互的藩篱,需要建立以大型综合医院为中心的医院联合体,达到促进医疗信息区域共享,提升卫生行政部门管理水平,改善对民众医疗服务的目的。

从2007年开始,北大人民医院以“医疗卫生服务共同体”为平台,致力于运用最新的远程医疗和信息化技术,促进和推动“医疗服务均等化,使城乡居民能无差别地享受同质的公共卫生服务、基本医疗服务和医疗保障。其共同体经过多年发展和成熟,仍在不断“扩张”,已经取得了一定的成果。

在平台建设方面,北大人民医院与IBM等多家信息技术公司合作,建立了信息交互平台。该平台可以实现三个功能:第一,协作医疗功能,对于基层医院符合转诊标准的患者,平台可以为其提供远程预约挂号、预约检查检验等服务;第二,平台可以为就诊患者建立健康档案;第三,平台可以实现远程会诊和远程教育等功能。

平台网络架构和平台功能架构如图13-24和图13-25所示。

图13-24 远程网上医院共同体网络架构

图13-25 远程网上医院共同体平台功能架构

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