边界描述的类型

边界描述的类型

支持对现有边界持续性的描述

该类型的边界描述可以是间接的，也可以是直接的。间接的描述包括现有边界的说明、定义或陈述。边界的说明通常由研究人员在会议的第三个阶段（病人的病例描述阶段）提出，此外，病人在各种医疗机构都会对自己当前的治疗安排进行说明。例如，病人会说：

我直到1997年才就我得的疾病向专业的医疗服务机构进行求助。但随后我的肾就出现了点问题，于是我便去一个肾病诊所求医，从那时起我就成了该肾病诊所的一个病人。在该肾病诊所中，他们又查出我有心脏病。于是我就从该肾病诊所中转到了心脏病医院，随后我又从心脏病医院转回到了肾病诊所，因为他们不能治疗我的痢疾。既然他们已经将风湿病门诊搬到了这里，那自然也就可以在这里同时治疗风湿病了。

边界的定义将描述疾病当前所处的阶段以及当前的治疗任务。一般来说，使用定义的都是一些专家。陈述是整个会议过程中描述边界的当前阶段所使用的最普通的方式。陈述可短可长，并且任何参与者都可以进行陈述。

用于直接保护当前边界的表达用语有防卫、抗辩、解释或辩护等。虽然意思相似，但防卫和抗辩在表达中立的程度上相互之间还是有所不同。用防卫来表达，演讲者似乎更注重于说明实际情况，而如果用抗辩来表达，则表明演讲者比较好争论。通常情况下防卫者是一名GP或是一名病人。例如，来自专业医疗服务机构的GP为坚持当前的医疗安排通常会发表如下意见：

我们专业医疗服务机构能够提供的就是这种急性病治疗方案。同时出现这么多个问题，或许意味着需要由一个实力更高的专业治疗机构来加以解决（在这里是指大学医院这样的机构）。

主要医疗服务体系中的护士或辅助医疗服务体系中资格较老的肾脏病专家经常进行防卫性抗辩,而护士似乎总是亲自参与防卫。例如，当来自辅助医疗服务体系的护士长责备主要医疗服务体系没有尽力帮助病人减轻体重时，护士通常会进行如下回答：

我们不是没给他们安排时间来向内科医生咨询，我们已经根据他们的要求制定了一个计划。一定是他们认为咨询的地点不太合适，因为在我们安排的咨询时间内他们从来没有来咨询过。

这样一个解释不但为当前的医疗安排进行了一个合理的辩护，而且也是信息流中普遍存在边界的原因。他也解释了为什么病人不接受主要医疗体系的服务而宁愿选择辅助医疗体系的服务。专家也从医疗的角度对当前治疗任务的分配问题进行了说明。之所以要保护信息流中的边界，是因为如果不这样，那么进行信息交流就非常困难。

质疑现有边界的描述

在面向CHAT的研究中，我们在组织间的边界跨越中观察到了在工作实践的水平层改变和创造新的专业技能的潜力（如恩格斯特洛姆等人，1995,1999）。当不同的观点或“声音”在边界处相遇并发生冲突时往往会引发边界跨越。恩格斯特洛姆等人在1999年发现，医疗卫生领域的专业人员在观点上的冲突可以引发争论和质疑，除非找到共同接受的解决方案。

在对该研究的数据中的现有边界表达疑问时使用的词语主要有中断、疑问、困境或问题。在会议上也会出现一些争论以及抗辩，包括不明确、不连续或模糊不清等词语的陈述，表明还没有确定边界。是否保持边界关系到信息流和医疗任务的分配问题。信息并不能按照期望的方式进行传递，在医疗任务的分配方面也存在不确定性。大多数情况下，通过重复使用“但是”或“不”来标出中断的会议记录。

提问问题是研究人员在讨论中获得有疑问的论点的一种主要方式，而其他的参与者也会摆出一副提问问题的样子。例如，当讨论主要医疗服务体系和辅助医疗服务体系之间的医疗责任分配问题时，市政府的代表会提出下列这样一些问题：

您在这里如何看待这个问题？在所谓的前期血液透析阶段中的每一次透析您都需要见到病人吗？

边界描述表明病人的病情具有不确定性，包括“困境”这样的词语。例如，病人说：

我的各种病之间具有相互联系。任何一个人都不知道我的症状是由糖尿病、风湿病还是其他什么病引起的……因此让我说出什么症状是由什么病引起的的确非常困难。专业人员也承认要将症状彼此区别开来是非常困难的。例如，病人腿上的肿瘤可能是由肾病或心脏病引起的，也可能是由关节炎引起的。而且在病人治疗的过程中是否能够得到需要的信息和资源也存在疑问。

在信息流方面陷入困境的同时，还不得不面对信息在可用性方面的不确定性。在很多情况下，信息只有在需要时才能得到。资源是否可用也是一个问题。辅助医疗服务体系中专治肾病的诊所承担主要的治疗任务，但却没有足够的资源。例如，它们不能治疗心脏病，也不能在病人饮食方面提供支持（虽然这对它们的治疗工作而言非常重要）。

用“问题”的形式表达出对现行边界的质疑比用“困境”更清楚。辅助医疗服务体系缺少一个地址或收件人。关于应当何时发出相关信息，到底是在辅助医疗过程中还是在其后，医疗机构和病人之间没有一个协议。某些病人是否可以自己传递信息呢？心脏病治疗的一些后续行动往往做得不够，而且也没有人对饮食管理负责。由于参与治疗的专家种类非常多，因此似乎没有人对辅助医疗的协调工作全权负责，而当病人的病情非常严重时，主要医疗服务体系也负担不起。我们会用边界之间存在鸿沟或边界不连续来表述某些问题，它们也往往会引发争论和抗争。

旨在改变现有边界的描述

旨在改变现有边界的描述是一些得到证实的、精心提出的或得到其他人支持的建议。总共有十条这样的建议，其中有两条建议是关于信息流的，它们比以前更具体地定义了信息交流的类型。第二组共五条建议，是关于改变病人的治疗安排的。所有的建议中除了一条外都得到了另一方的支持或证实。主要医疗服务体系的成员只支持研究人员提出的关于准备医疗协议的两条建议。只有研究人员支持为病人制定新的治疗方案这一建议，它也是病人惟一提出的一条建议。

表9.1列出了在各种边界类型中边界描述的数目。在会议开始之时，坚持保持现有边界的描述最典型，而在会议进行到中间时，提问问题的描述开始占据主导地位。在会议的最后一个阶段提出的建议比在实验室的其他任何阶段提出的建议都要多。没有进行分类的描述是一些与讨论相关的评论，在讨论时或者由会议主席给出讨论的轮次，或者由参与者给出讨论的轮次。

表9.1　各种边界类型中边界描述的数目

注：1.坚持保持现有边界的描述；2.质疑现有边界的描述；3.旨在改变现有边界的描述；4.没有进行分类的描述。