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不同组织的触诊

时间:2022-04-20 理论教育 版权反馈
【摘要】:在关节查体时,对不同情况下的组织覆盖的关节,例如积液是否存在于关节囊或者滑膜囊、周围肌腱附着情况等系统了解是必需的。人体关节在一定确切范围内的附属运动是可以被证实的:当附着于关节的韧带将关节表面分隔开/关节面不连续时,关节处于“松动”状态。然而,附属运动的恢复,如同车轮螺钉的松动,生理运动也会恢复。附属运动的恢复基于关节松动术,具有重要的理论基础,有助于生理运动的恢复。

经验提示,非专业人士甚至一些专业人士理解的正常触诊有时都是无效的。经验有可能使医师区别开如骨、肌肉、肌腱等组织,但经常无法细微鉴别。相反,熟练的实习生能够鉴别不同部位的骨、对比肌肉的形态、纹理,明确骨、肌肉、肌腱及其附件的关系。这些学生也能够数颈椎、触诊腰椎横突及其他深部骨性结构,准确定位韧带,触及复杂的脉搏,了解异常情况,例如肿胀、错位及破裂的类型。临床专家必须高于学生掌握大体解剖的水平,才能熟悉身体内部细微结构。骨骼标志应该深入研究,整体联系,才能勾勒出一幅人体骨骼的框架,其过程包括明确肋角、所有椎体的棘突、横突及其特征。例如,颈椎的钩突、胸椎的典型棘突、胸12椎矩形槽棘突、腰椎棘突。上下肢骨连接是相对容易区别的,然而定位颈椎关节突难得多,骨轮廓缺陷部分也需要定位,撕裂部分更需要明确。

因为肌肉纹理是可辨认的,掌握正常肌肉组织不同的纹理类型可以使检查者识别任何反常情况。一些肌群,例如臀大肌和三角肌中间纤维,由于其肌纤维的类型特殊,因而其结构粗糙;然而如腹斜肌、腰方肌纹理却是更光滑。这些肌肉之间的纤维组织会产生条索的感觉,但痉挛部位坚硬,且形态规则。前者倾向于无论进行什么操作位置都保持不变,而后者在进行热疗或按摩时通常会消失。在肩胛骨与椎体棘突之间的大、小菱形肌群可出现上述两种收缩类型。

仔细触诊可知晓每一块肌肉移行为肌腱的位置,同时还可明确这些肌腱在哪,以及如何附着的。触诊也能够明确绷带包扎肌肉组织的松紧度、支持带是否固定关节于正确位置、支持带的长度、哪些结构覆盖肌肉组织等相关信息。

肌肉肿胀经常因挫伤及肌肉纤维之间的血肿引起,几乎都有创伤史,通常局限于局部,逐渐变硬,且产生疼痛,急性期热敷局部会导致红肿明显。因而,必须小心,但任何部位触及的肿胀体征也可能因其他更加严重的状况引起。所以,明确局部皮温的改变,比估计的是过高或过低显得重要,且必须记录皮下组织状况,了解各种可能出现的病变,这将有助于明确临床诊断,给出治疗方案。

关节触诊时,必须考虑到其他状况。关节轴的精确定位是基本的,技术娴熟度将有助于明确骨性标志及测量骨骼长度,并时时兼顾到其他骨的一般尺寸、形状及病人体型;且系统了解邻近关节面的结构、大小,韧带附着关节的位置也是基本的。在关节查体时,对不同情况下的组织覆盖的关节,例如积液是否存在于关节囊或者滑膜囊、周围肌腱附着情况等系统了解是必需的。正如Chaitow 所说的:

关节检查有许多重要的体征:关节活动度、光滑度,根据关节位置,活动受限程度确定是否为多轴关节。在足够细心、熟练操作情况下,通过检查关节上下端的骨组织可以间接明确关节活动范围。关节研磨试验可以明确关节面是光滑还是粗糙的;关节活动终末端感受到的阻力称之为终末感。

(Chaitow, 2003)

Chaitow在关节活动受限的讨论中提及:

无论是任何原因引起的关节活动范围受限导致的关节器质性病变,在此方向上的主被动活动都是显见的。假如关节活动受限是由于骨间的病变(例如,关节炎),终末感觉将是突然的/僵硬的;假如关节活动受限是由于软组织功能障碍,那么终末感觉则是柔和的。

(Chaitow, 2003)

大多数关节都有小范围的、非自发的附加运动:这对关节有效地工作很重要。这就是我们所熟知的“附属运动”。

所谓附属运动,指的是不能由个体主动完成的一种关节活动,这种附属运动是伴随关节的生理运动而出现的关节滚动、旋转及滑动。

(Hengeveld and Banks, 2005)

关节活动受限的相似例子可见于自行车车轮的车轴转动原理。在自行车的每一侧,车轴都是由球轴样的环围绕着,且通过螺钉拧紧,保持其适当位置。当螺钉松动时,车轮将发生侧方微动;螺钉拧紧时,车轮无法侧方移动/微动。当存在侧方运动时,车轮可自由转动,而螺钉被拧紧时,球轴成为“密排”,难以打开,以致最终锁定车轮。因此,侧方移动/微动对于车轮的自由转动是基本的,去除微动将导致自行车无法转动。

人体关节在一定确切范围内的附属运动是可以被证实的:当附着于关节的韧带将关节表面分隔开/关节面不连续时,关节处于“松动”状态。当关节韧带是紧张的/关节面连续时,无论是生理的/附属的运动都无法完成,此时关节处于“闭锁”状态(Standring,2004)。假如关节的附属运动消失,关节运动变得极其困难,类似于上文所提及的被螺钉拧紧的车轮。然而,附属运动的恢复,如同车轮螺钉的松动,生理运动也会恢复。附属运动的恢复基于关节松动术,具有重要的理论基础,有助于生理运动的恢复。细心、专业的训练生理运动与附属运动,再结合运动疗法与康复器械,关节运动功能可以得到评估且有效治疗。“象限”技术(末端摆动)的使用就是该测试的好例子(有关关节检查和运动技术的更多应用信息见Grieve 1986, Hengeveld and Banks 2005) 。

Chaitow对“关节内运动”的定义也有用:

关节内运动包括垂直运动(牵引)/水平运动(滑动)。

(Chaitow, 2003)

此信息在确立关节运动形式时很重要。

关节肿胀影响其形态与轮廓,畸形范围依赖于肿胀程度。骨性特征通常能够从肿胀范围中明确,在一些情况下,肿胀太严重,会导致无法定位骨性标志。另一些情况下,积液量太少,则需要精细触诊,否则无法明确关节是否肿胀。大部分的关节肿胀存在于关节囊,内压增大产生疼痛。因为存在关节内感染的风险,手术治疗通常被推迟,直到完全有必要才行。血液也可能流进关节腔,产生类似症状,但一般通过局部红斑形成和皮温升高可以区别。任何肿胀都会对关节力学产生严重损伤,这种损伤因积液类型不同而存在差异。

仔细对肿胀触诊比起眼观能够获得更多信息。肿胀在挤压的情况下可能变软,可流动;经常会感觉到肿胀在关节腔内流动。相应地,肿胀有可能变硬、韧性增加,除非持续加压,否则难以推动。肿胀有可能变成固态,如同五指压力作用于一点,但在此之前很长一段时间内推动都是很容易的。

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