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真菌感染性疾病_药源性疾病监测与

时间:2021-04-08 理论教育 联系我们

真菌感染性疾病_药源性疾病监测与

近年来,在住院患者中长期大剂量应用广谱抗菌药物、皮质类固醇激素、细胞毒类联合抗肿瘤化疗药物等,真菌感染(furlgal infecion)的发生率明显上升。

由真菌引起的感染,从最轻的皮肤黏膜感染,皮下软组织感染到终可侵犯所有的脏器,引起深部真菌感染性疾病。真菌感染可以根据其来源不同而分为内源性和外源性真菌感染。

(一)外源性感染

这类真菌平时在人体内并不存在,仅存在于自然界,经侵入机体定植而引起感染。外源性或原发性真菌感染性疾病有组织细胞质菌病、芽生菌病、类球孢子菌病等。

(二)内源性感染

这类真菌平时就在机体内寄生,为条件致病菌,多寄生在口腔、肠道、外阴处,成为正常菌群的组成部分。由于某些诱因使得正常菌群受到抑制,出现菌群失调,条件性致病真菌大量繁殖,导致真菌感染。这类真菌有隐球菌属、念珠菌属、曲霉菌属、毛霉菌属等。临床最常见的真菌感染是白色念珠菌,其致病性极强,当机体内环境改变后,原存于体内的白色念珠菌大量生长,除侵犯皮肤及口腔黏膜外,还可以引起念珠菌性心内膜炎、肾盂肾炎、咽炎、食管炎、胃肠炎、腹膜炎、菌血症以及任何脏器念珠菌病。

【临床表现】 真菌感染可根据其侵犯部位不同而有不同的临床表现。

1.浅部真菌感染 真菌只侵犯到皮肤、指甲和毛发以及黏膜浅层,这种浅部真菌病比较容易诊断,也易治疗。

2.皮下软组织真菌病 多见于热带、亚热带地区。真菌侵犯到皮下软组织,如着色芽生菌病、足菌肿等,诊断比较困难。因为抗真菌药不太容易进入软组织,治疗亦较困难。

3.系统性真菌病 真菌侵犯到内脏、器官和各个系统,又称深部真菌感染。可出现一系列相应的临床症状和体征。早期的真菌感染可侵犯黏膜局部,首先发现部位为口腔、肛门和会阴部。口腔表现为鹅口疮,可见乳白色斑块于上腭、舌面、咽部或遍及口腔黏膜。临床表现为舌刺痛、口干、咽痛、吞咽困难、口角炎或发热等,常伴有B族维生素缺乏症。肛门受波及时局部有灼热、疼痛、发痒等感觉,可伴有肛周裂缝出血等。真菌进一步侵袭性感染,严重者可向呼吸道消化道蔓延或入血导致败血症。临床常见真菌性肠炎,表现为水样便或黏液便,每日数次至10余次不等,可有轻度腹痛。此外,还可出现真菌性心内膜炎、食管炎、胃肠炎、真菌血症(fungemia)或中枢神经系统感染者,如侵犯内眼,可导致视力下降。系统性真菌感染是病死率增加的重要原因,然而,大部分因真菌感染而死亡者生前并未做出诊断。(www.guayunfan.com)

【致病机制】 病原性真菌的感染有完整侵入步骤,真菌侵犯人体成功与否取决于宿主的内环境(internal environment),也就是说患者是否存在某些缺陷,从而使真菌有机可乘。侵入常常是多灶性的,致病性真菌第一步是黏附于宿主的皮肤角质层、黏膜的表面,然后再穿透进去。念珠菌的侵入是先黏附于口腔、胃肠道或阴道的黏膜表面,然后穿透进入细胞内而致病。穿透进入宿主组织的真菌必须侵犯到靶器官或体液,且十分依赖于宿主的免疫缺陷。例如,患者接受细胞毒类药物使人体免疫细胞受损,这时荚膜组织细胞质菌侵入到人体肺内的巨噬细胞后就可以生长、繁殖而致病。此外,病原性真菌的直接侵入可以破坏组织,产生对组织的破坏和炎症反应,这是侵袭性疾病(invasive disease)的成因。当真菌汇集成团、成块时就成为真菌球(fungal ball),它可以使肺支气管、输尿管阻塞,导致梗阻,发生继发性感染和组织坏死。真菌在心脏瓣膜上增殖就会导致真菌性心内膜炎,当真菌栓子脱落在内脏器官内造成动脉栓塞就会发生组织坏死。

【致病药物】

1.抗菌药物 长期大量使用广谱抗菌药,可以导致口腔(鹅口疮)、食管、肠道及肛门部位的念珠菌感染。一般认为使用抗菌药引起的念珠菌感染主要局限于黏膜表面,除非同时使用皮质激素类药物。但在临床上,机体免疫力低下的患者,如糖尿病、肿瘤、消化道大手术患者,即使单纯使用抗菌药也可以发生白色念珠菌感染。有报道孕妇、口服避孕药者服用四环素更易发生念珠菌感染,有人建议使用四环素类药物,应同时使用制霉菌素或小剂量两性霉素B。但多数学者认为只有在已发生念珠菌感染时才需要应用抗真菌药物。

2.促肾上腺皮质激素或皮质激素类药物 应用ACTH或皮质激素类药物,或使用含地塞米松、倍氯米松等皮质激素类药物的气溶胶喷雾剂治疗哮喘病时,可并发口腔、食管、咽喉部的念珠菌感染。若长期使用皮质激素治疗同时合并使用抗菌药者,可导致急性全身播散性念珠菌病。此外,ACTH和皮质激素也可以诱发其他真菌感染,如肺部曲霉菌病、球孢子菌病、组织细胞质菌病、毛霉菌病及孢子丝菌病等。器官移植受者使用免疫抑制药,可诱发曲霉菌病和念珠菌病。据Altz-Smith等报道,小剂量的甲氨蝶呤也可诱发念珠菌病。在长期进行血液透析者中,使用去铁胺有可能并发毛霉菌病。使用皮质激素类药物局部治疗,尤其是在密封的敷料下给药,容易招致局部真菌感染。

3.H2受体拮抗药 服用西咪替丁、雷尼替丁者,由于胃酸产生被抑制,可导致胃肠道内念珠菌大量生长繁殖。

4.其他药物 另据报道,长期经静脉内输注高营养液(氨基酸和脂类)的患者容易罹患念珠菌性败血症,其发病率大大高于细菌性败血症,原因尚不明了。

此外,有少数学者报道口服避孕药的妇女容易患外阴和阴道内念珠菌病,而且常对治疗药物发生抗药性。但是又有其他学者的研究结果不支持此结论。

【防治措施】 发生医院真菌感染主要见于免疫功能抑制者和广谱抗菌药物长期应用者。因此,应给予这类患者特别的防护措施。包括消毒隔离措施、严格无菌操作、抗菌药的合理使用等。对长期应用广谱抗菌药物患者,应密切观察口腔内有无真菌感染,并及时送有关标本如口腔黏膜分泌物、痰、粪便等作涂片或培养,如疑有真菌性败血症,应送尿及血液做真菌培养,尿的阳性率远高于血液。用抗菌药治疗原发病后,如病情曾有一度好转,又重新出现高热或其他系统状态时,应想到有真菌感染的可能,及时采集有关标本培养,发现真菌感染,尽快确诊治疗。

1.浅表的皮肤、黏膜感染 可口服氟康唑,50mg/d,共3或 4次,或伊曲康唑0.2g/d,共7~10d,无肝病患者可用酮康唑0.2g/d,共7~10d;局部治疗可外用酮康唑、特比萘芬、联苯苄唑、克霉唑及咪康唑等霜剂,也可用制霉菌素洗剂或粉剂外敷。对口腔黏膜的损害可用1%龙胆紫或1%克霉唑含漱。皮肤干裂时可外用油剂,疗程除特比萘芬霜剂或液剂仅需1周外,余均为2~3周。

2.全身感染 可静脉点滴氟康唑,每日200mg,疗程10~14d;念珠菌败血症及血行播散性念珠菌病菌,病情较轻者可选用氟康唑400~800mg/d,或伊曲康唑0.4g/d,疗程可长至4~8周或更长;患者体温恢复正常,3次血培养阴性后方能停药。由于念珠菌有耐氟康唑株出现,如果病情重,则应首选两性霉素B及其脂质体,并加用氟胞嘧啶。念珠菌性脑膜脑炎者,一经确诊应及早用两性霉素B,并加用氟胞嘧啶。如在用两性霉素B的同时行鞘内引流及注入两性霉素B,存活率可明显提高,疗程至少4~8周,脑脊液查菌转阴后,仍需维持治疗数周。氟康唑渗入脑脊液的浓度较高,也易渗入肉芽肿,可与两性霉素合用,剂量可高至300~450mg/d,如患者难以耐受两性霉素B,也可单独应用。泌尿系统念珠菌病还可用两性霉素B灌注充盈膀胱后,保留30min。口服氟康唑制剂由于其水溶性好,生物利用度高,绝大部分以原型药从尿中排出,因而疗效甚佳。