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细菌感染性疾病_药源性疾病监测与

时间:2021-04-08 理论教育 联系我们

细菌感染性疾病_药源性疾病监测与

药物所致细菌感染的病原菌大多为条件致病菌,少数属致病菌或寄生菌。常常发生在抗菌药物或其他药物应用过程中,出现各类细菌或真菌菌群交替所致的新的感染,临床上表现为二重感染。二重感染的发生是由于患者长期应用广谱抗菌药物后,对抗菌药物敏感的体内细菌被杀灭,不敏感或耐药的菌株得以大量生长繁殖,造成机体生态平衡紊乱,产生“菌群失调”,从而增加了发生医院感染的机会或加重原有感染。此外,严重的原发疾病,如白血病艾滋病肿瘤等,大手术、应用肾上腺皮质激素和抗代谢药物等均可损害人体的免疫功能,也为细菌入侵和继发感染创造了有利条件,在肠道、呼吸道等部位未被抑制的细菌及外来细菌均趁虚而入,导致二重感染。二重感染的致病菌主要有革兰阴性杆菌、梭形芽胞菌、葡萄球菌、真菌等,导致感染的部位有口腔及消化道、呼吸道、尿路感染及败血症等。发生率2%~3%,一般出现于用药后3周内,多见于长期应用抗菌药物者、婴儿、老年人、有严重原发病者、进行大手术者等。

二重感染的病原菌常对多数抗菌药物耐药,加之人体抵抗力因原发病或原发感染而显著降低。因此,二重感染常难以控制,病死率较高,故应重视二重感染的防治。临床上要注重合理应用抗菌药物,及时反复送检标本查找病原菌,根据药敏试验结果调整抗菌药的使用。

(一)抗生素相关性腹泻

使用抗菌药物后引起菌群交替性腹泻和假膜性肠炎称为抗生素相关腹泻(antibiotic associated diarrhea,AAD)。从20世纪50年代始,人们注意到抗生素相关腹泻和假膜性肠炎发病率升高与接受广谱抗生素治疗有关。1977年Rifkin和Larsan等在临床和地鼠研究中,证实艰难梭菌(clostridium difficile,CD),又称为难辨梭状芽胞杆菌是引起抗生素相关性腹泻的主要病原菌,但常规培养的手段很难分离到该菌。

【临床表现】 抗生素相关腹泻常发生于抗菌药治疗过程中1~10d,偶尔在治疗终止2~6周后发生。已经出现腹泻仍继续使用抗菌药者,病程可长达2~4周,病死率高。抗生素相关腹泻的临床症状轻重不一,典型的临床表现是腹泻,呈水泻、绿色黏液或血样便,常伴有上腹痉挛性疼痛和腹胀、发热。腹泻严重者伴有脱水、酸中毒及电解质紊乱、外周血白细胞显著增高,以及严重水肿及低蛋白血症等。按其腹泻程度可分为轻、中、重型和暴发型,主要与病变部位和腹泻出现的时间有关。如病变位于乙状结肠到直肠,一般属轻型,病理改变主要为肠壁轻度水肿,偶见假膜,多见于使用抗生素过程中发病,停药后迅速好转。病变位于升结肠,以肝曲部病变最为明显,可见红斑样改变和假膜,属重型,停药后腹泻仍持续存在。严重者可并发低容量型休克、中毒型巨结肠、肠穿孔、肠出血和继发性败血症。

1.早期诊断指标 近期曾用过或正在应用抗菌药,出现腹泻,大便性状呈水样便、血便、黏液脓血便或见斑块条索状假膜,合并下列情况之一应考虑本病:①发热≥38℃;②腹痛或腹部压痛、反跳痛;③周围血白细胞升高。

2.结肠镜检查 轻症患者结肠内镜检查可无典型表现,肠黏膜可正常或仅有轻度的充血水肿,重症者可见黏膜表面覆盖黄白色或黄绿色假膜。

3.病原学诊断 在临床诊断基础上,符合下述三条之一即可诊断:

(1)大便涂片有菌群失调或CCFA培养发现有意义的优势菌群。

(2)患者情况允许时,可做纤维结肠镜检查,见肠壁充血、水肌出血,或见到2~20mm灰黄(白)色斑块假膜。

(3)测定细菌毒素证实。

【致病机制】 艰难梭菌是产芽胞革兰阳性厌氧杆菌,健康带菌率仅为1%~3%,艰难梭菌在肠道的定植是发病的前提条件。医院内存在着多种促进艰难梭菌定植和发病的因素,尤其是使用抗菌药物后,正常肠道的主要菌群脆弱类杆菌与艰难梭菌竞争,使具有对抗特异性厌氧菌的乳酸杆菌类被抑制而艰难梭菌过度繁殖,并产生毒素引起肠道炎症病理变化而发病。胃肠道外科手术或胃管插入、反复灌肠等,可影响肠道内正常菌群,增加艰难梭菌感染的易患性。

艰难梭菌主要产生肠毒素(A毒素)和细胞毒素(B毒素)及运动改变因子,这两种毒素攻击宿主细胞膜或微丝,从而使其收缩、出血及坏死,增加肠上皮的通透性,引起肠液和电解质分泌增加。一般认为B毒素对多种细胞产生病理效应,是假膜性肠炎的标记物,而A毒素是主要的致病因子,它通过激活巨噬细胞、肥大细胞及中性白细胞而引发炎症变化。运动改变因子具有改变肠道运动功能的作用,可能通过肌肉收缩的刺激引起腹泻。

此外,还有部分抗生素相关腹泻的病原菌是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、大肠杆菌肺炎杆菌、真菌等大量繁殖所致的菌群失调症。

【致病药物】 抗生素相关腹泻的发生与多种复杂的因素有关,但主要是抗菌药物的应用。据调查,使用抗菌药物者约有10%发生腹泻。目前认为除万古霉素、肠道外给药的氨基糖苷类外,几乎所有的抗菌药均能诱发抗生素相关腹泻,特别是林可霉素、克林霉素、青霉素类、头孢菌素类等。北京同仁医院调查38例AAD患者,用药以头孢他啶、头孢曲松、哌拉西林、亚胺培南、西司他汀居多。抗菌药无论是单独或联合应用,口服或是肠道外给药均可致病,以联合用药者致病居多。使用肠蠕动抑制药(如阿托品)可能增加发病的危险性和症状的危重性。此外,有文献报道,阿糖胞苷(cytara-bine)也可以诱发艰难梭菌引起的抗生素相关腹泻或假膜性肠炎。

【防治措施】 合理应用抗菌药,加强用药过程中的观察,一旦出现腹泻应当警惕,疑似或确诊抗生素相关腹泻时及早停用抗菌药是关键。如果基础感染性疾病需要继续使用抗菌药,则应加用针对艰难梭菌有效的抗菌药。法国21例住院老年人抗生素相关腹泻的临床报道,应用万古霉素或甲硝唑,14例成功控制腹泻,6例死于并发症(28.65%)。

1.万古霉素 万古霉素为糖肽类抗菌药,口服不易被吸收,在结肠内浓度高,所有的艰难梭菌在体外对万古霉素均敏感。每日0.5~2g,分次口服,5~7d为一疗程。通常服药后在2~3d症状好转,但停药后易复发,复发后再用仍然有效。

2.甲硝唑 对各种厌氧菌均有较强杀菌力,在小肠内部分被吸收。每日用药0.25~0.5g,分3或4次口服或静脉滴注,7~20d为一疗程。

3.支持疗法 对重症患者应采取有力的支持疗法,及时纠正水、电解质紊乱,纠正低蛋白血症。

4.恢复肠道正常菌群 轻者停用抗菌药后可自行恢复,严重者可口服乳酸杆菌制剂乳酶生、米雅(酪酸梭菌片活菌片)等诱导调节肠道微生态平衡。

(二)败(菌)血症

败(菌)血症是临床常见的重症感染性疾病,病死率较高。菌血症是指血中培养出细菌或真菌;败血症(septicemia)是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖,并产生内毒素和(或)毒素引起的全身感染。

【临床表现】 败血症发病急骤,主要临床表现有发冷或寒战,发热或伴有不同程度的头痛、出汗、心悸等症状;严重者可出现神志障碍、谵妄、昏迷及休克。皮肤可出现瘀点、瘀斑或其他皮疹。有的患者伴有肝脾大,部分可发生黄疸。

1.全身表现 当发热>38℃,或体温<36℃,脉率快,可伴有寒战,并合并下列情况之一,临床上应高度怀疑败血症:①有入侵门户或迁徙病灶;②有全身中毒症状而无明显感染灶;③有皮疹或出血点、肝脾大、血液中性粒细胞增多伴有核左移,且无其他原因可以解释;④收缩压低于90mmHg,或较原收缩压下降超过40mmHg。

2.病原学诊断 血培养结果阳性是败血症的诊断依据,但并非是惟一依据。正确的病原学诊断有赖于及早取血、脓液或其他相关标本培养。在给予抗感染药前应采血送培养3或4次,以提高血培养阳性率。每次抽血间隔1h左右,取血量成人至少10ml,不宜超过30ml。如应用抗感染药物后发热仍不退可继续培养,疑有厌氧菌或真菌败血症时,需加送有关标本培养。血液培养分离出皮肤常见菌群,如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌等,为排除操作污染或其他影响,需在不同时间采血,至少有两次培养阳性,或血培养与脓液、胸腔积液、腹水等其他体液标本培养定性结果相同,方可确诊为该菌所致败血症。血培养有多种细菌生长,在排除污染菌后可考虑复数菌败血症。

【致病机制】 机体免疫防御功能缺陷是发生败血症的最重要诱因,免疫力强者在病原菌入侵进入血流后,仅表现为短暂的菌血症,细菌可被人体的免疫防御系统迅速消灭。免疫缺陷机体抵抗力下降,局部或全身屏障功能缺失,均易诱发败血症。由于药物应用的原因,造成中性粒细胞数低于0.5×109/L时,败血症发病率明显增高,此类情况多见于急性白血病,骨髓移植术后、恶性肿瘤患者接受化疗后,以及再生障碍性贫血等患者。另外,各种大手术的开展,肾上腺皮质激素和广谱抗菌药的应用、放射治疗、细胞毒性药物的应用等均可成为败血症发生的重要诱因。烧伤创面、气管插管、气管切开、静脉导管、留置导尿管等均可使机体局部免疫功能受损,成为病原菌入侵血管内的门户。严重的原发病如肝硬化、结缔组织病、糖尿病尿毒症等也是败血症的诱因。上述各种诱因中如同时存在两种或两种以上诱因时,则发生败血症的危险性明显增高。败血症的发生是病原菌及其产物与宿主之间相互作用的结果。

病原菌的因素有毒素、酶及炎性介质。革兰阳性菌的主要产物为肽糖,属外毒素,抗原性强但不耐热,主要选择性作用于人的神经或器官,并阻止各种蛋白质在人体内合成,如金黄色葡萄球菌产生多种毒素和酶(如血浆凝固酶,叶溶血素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥落素、红疹毒素等),可导致严重的败血症、脓毒血症或中毒性休克综合征(TSS)。革兰阴性菌主要产生一种脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)的内毒素,LPS在细菌死后白细胞壁释放,能损伤血管内皮细胞心肌,刺激儿茶酚胺的增加,通过对凝血因子的作用,直接激活凝血系统和激肽系统,激活补体,并与各种细胞因子(cytokines)、血管活性肽、花生四烯酸等产物共同作用,导致微循环障碍而发生感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)等。铜绿假单胞菌产生内、外毒素及蛋白分解酶(胶原酶弹性硬蛋白酶)等,可引起坏死性皮肤损害和严重器官损伤。肺炎球菌等具有荚膜,可拮抗吞噬细胞和体液中杀菌物质的作用。厌氧菌产生可溶性外毒素及肝素样物质等可导致红细胞破裂引起溶血、黄疸、血红蛋白尿、肾衰竭及出血、脓毒血栓形成。真菌细胞壁的甘露聚糖是导致机体损伤、加重病情的主要成分。

在败血症的病程中,各种毒素、酶及炎性介质尤其内毒素等被人体单核细胞、巨噬细胞及内皮细胞等识别,这类细胞可释放出各种细胞因子,如肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)及γ-干扰素(IFN-γ)。TNF-α在革兰阴性菌败血症患者血清中的浓度高,则病死率明显增加。IFN-α可增加急性炎症过程中TNF-α的产生及活性;IL-6可促进急性期蛋白合成并介导热源及前列腺素合成。

一氧化氮(NO)已分别被Palmer和Ignarro于1987年证实为内源性血管舒张因子,可作为一种传递介质和调节介质在心血管系统、神经系统、免疫系统中发挥重要作用,并直接参与炎症以及组织细胞的损伤和增殖。生理情况下的NO对机体正常运行意义重大,而过量的NO可能是促成败血症病情发展,导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能衰竭(MSOF)直至死亡的重要介质,NO水平与病情严重程度、预后及病死率均密切相关。

【致病药物】

1.抗菌药物 应用任何一类抗菌药治疗,由于体内对抗菌药物敏感的细菌被杀灭,耐药菌株得以生长和大量繁殖,都可能引起严重的多重耐药菌感染和菌群失调,病情严重者可发生临床败血症。

2.皮质激素类药物 促肾上腺皮质激素和肾上腺皮质激素可损害淋巴细胞,使淋巴组织量减少。在肾上腺皮质激素的影响下,循环血流中嗜酸性粒细胞数下降,吞噬细胞的游走能量和吞噬活性受阻,炎症反应强度受到抑制,并可抑制机体的迟发型变态反应等。因此,使用此类药物可以诱发或加重感染,使病灶蔓延和扩散。局部使用皮质激素霜、油膏或喷雾剂有可能加重局部感染范围和深度。

3.抗肿瘤药物 大多数抗肿瘤药物作用于细胞生长的环节,其中某些具有免疫抑制药作用的抗肿瘤药物可以抑制骨髓增生,损害免疫活性细胞,影响机体免疫应答,使患者对各种类型的感染高度易患。同时,有的抗肿瘤药物可以改变组织炎症中炎性反应的成分,如氮芥可以干扰巨噬细胞释放乳酸,从而削弱巨噬细胞对细菌的吞噬作用。

4.铁剂和去铁胺 Barry和Reeve(1974)发现,为防治婴幼儿缺铁性贫血,在出生后不久即给予注射右旋糖酐铁的波利尼亚婴儿中,由革兰阴性菌引起的败血症发病率很高。而当放弃这种治疗后,感染率呈急剧下降。因此,有理由认为,采用上述方式给婴儿补铁,可损害免疫机制而促发感染。(www.guayunfan.com)

【防治措施】 败血症病情危急,在未获得病原学结果之前,应立即给予抗感染药物经验治疗,以后再根据细菌种类和药敏试验结果调整给药方案。败血症的抗菌治疗可应用单药,亦可联合用两种有效抗菌药物,疗程宜长一些,体温正常后尚需继续用药7~10d。有迁徙病灶者,需用药至病灶消失,局部病灶尚需配合外科引流等措施。此外可测定患者血清杀菌滴度(需达1∶8以上,至少1∶4),作为疗效不佳时调整用药的参考依据。

1.革兰阳性球菌败血症

(1)葡萄球菌败血症:病原菌主要为金黄色葡萄球菌(金葡菌)和表皮葡萄球菌(表葡菌)。目前对葡萄球菌败血症首选苯唑西林,也可选用头孢硫脒或头孢唑林,根据药敏结果尚可选用红霉素类、林可霉素类、磷霉素等与氨基糖苷类的联合。呈多重耐药的耐甲氧西林金葡菌(MRSA)或耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌(MRSE)败血症,仅对万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等少数抗菌药敏感。因此MRSA或MRSE败血症则可选用万古霉素或去甲万古霉素或这两种药与磷霉素钠的联合,也可根据药敏选用氨基糖苷类(阿米卡星)与其他抗菌药,如磷霉素或利福平的联合应用。

(2)溶血性链球菌败血症:包括A组和B组链球菌所致者,B组链球菌的敏感性略差,因此治疗A组链球菌败血症时可单用青霉素,而治疗B组链球菌败血症时则宜联合氨基糖苷类药物。

(3)肠球菌败血症:常伴有心内膜炎,且常对多种抗菌药耐药,故病情多危重,抗菌治疗需联合用药。可用青霉素或氨苄西林与氨基糖苷类联合,青霉素类宜应用较大剂量,如细菌对氨基糖苷类耐药时可选用去甲万古霉素或万古霉素。

(4)肺炎链球菌败血症:现较少见,治疗同溶血性链球菌败血症。

2.革兰阴性杆菌败血症 患者常患有严重原发病,部分伴中毒性休克,病情危重。病原菌的不同菌株对药物敏感性差异甚大,因此根据药敏结果指导用药至为重要。经验用药可选用广谱部分合成青霉素类或头孢菌素类与氨基糖苷类的联合应用。

(1)大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌败血症:这些细菌对常用抗生素氨苄西林、羧苄西林、庆大霉素等耐药率增多,宜根据药敏提示选用广谱青霉素类,必要时可与氨基糖苷类联合。肺炎克雷伯菌等对广谱部分合成青霉素类敏感性较差,可根据药敏选用头孢菌素类,亦可联合应用氨基糖苷类。如细菌对庆大霉素或妥布霉素耐药时,亦可选用阿米卡星。在采用头孢菌素类联合氨基糖苷类时,需严密观察,谨防肾、耳毒性的发生。

(2)假单胞菌属败血症:常见铜绿假单胞菌等败血症多系院内感染,可根据药敏结果选用哌拉西林、头孢他啶或头孢哌酮等,并与庆大霉素或阿米卡星联合应用。

3.厌氧菌败血症 多为脆弱拟杆菌所致,可选用甲硝唑、氯霉素、克林霉素或头孢西丁等。同时要清除病灶或脓肿引流以改变厌氧环境。如为厌氧、需氧菌混合感染时,需合并应用对需氧菌有效的抗菌治疗。

4.真菌性败血症 由于真菌性败血症常继发于严重原发病,临床表现多为后者所掩盖,不易早期诊断,应格外警惕。氟康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶、酮康唑等均可选用。抗真菌药物仍以两性霉素B抗菌作用为最强,然其毒性大,限制了该药的临床应用。

(三)肺部感染

肺部感染是指由细菌、真菌、病毒及其他病原微生物引起的肺部感染性疾病。病变局限于气道者为气管支气管炎;出现肺实质及间质炎症者为肺炎。医院内肺部感染(nosocomial pneumonia,NP)的发生与机体的状况和医院环境有直接关系。引起感染的药物主要是抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制药、抗肿瘤化疗药等。近年来,国内、外医务人员已注意到使用抗酸制剂及H2受体拮抗药与肺部感染发生的关系。

【临床表现】

1.全身表现 发热、咳嗽、咳痰,伴有胸痛或呼吸困难。血白细胞总数和中性粒细胞比例增高,肺部听诊可闻及湿啰音,X线显示肺部有炎性浸润性病变。在细菌肺部感染的抗菌药物治疗过程中,细菌产生耐药性,可能合并混合细菌感染、多重耐药菌感染及真菌感染,从而加重原有的肺部感染病和复杂性,给治疗带来更多困难。

2.病原学诊断 在临床诊断的基础上,符合下述6条之一可诊断:①经筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体;②痰分离菌定量病原菌数≥106cfu/ml;③血培养或并发胸腔积液者的胸液分离出病原体;④经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥105cfu/ml,经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数≥104cfu/ml,或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌,而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/ml;⑤痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体;⑥免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。

【致病机制】 细菌进入下呼吸道引起肺部感染的途径为:①吸入,口腔细菌和含有细菌的胃液反流至口腔部后吸入或吸入含有细菌的气溶胶;②局部蔓延,邻近组织感染蔓延至肺;③血行播散,远部位感染经血流至肺。

进入下呼吸道的细菌能否引起肺炎,取决于细菌与机体两方面。正常上呼吸道纤毛黏液系统、IgA、及纤维连接素均参与阻止细菌在气道上皮的附着。如果附着的细菌量少,支气管黏膜纤毛黏液系统就足以将它们清除;细菌量增加,粒细胞、肺泡巨噬细胞也将参与清除,仍可有效地将细菌杀灭。如果大量细菌侵入或宿主清除细菌功能发生障碍,细菌定居并大量增殖,极易导致院内肺部感染。细菌具有黏附于上皮细胞表面附属物(如纤毛)的特性,其在下呼吸道的定居繁殖主要依赖于这种黏附能力,并与上皮细胞表面的受体相互作用。细胞表面的纤维连接素在抑制革兰阴性杆菌的黏附方面有着重要的作用,各种原因使得细胞表面的纤维连接素丧失则有利于细菌定植,从而引起肺炎。

胃酸也有抗病原微生物的能力,若缺乏可使胃部的微生物菌群发生变化,则易招致细菌感染。H2受体拮抗药诱发肺炎的机制是用药后胃液酸度降低,适于细菌生长,含有较多细菌的胃液反流至口腔再被吸入。另外,免疫学证明抑制性T淋巴细胞(Ts)表面有H2受体,它能抑制体液和细胞免疫反应,应用H2受体拮抗药后,可以抑制T淋巴细胞或细胞毒性T细胞数量减少,从而导致体内免疫功能失调易发生感染,加之吸入细菌的机会较多而诱发肺炎。

【致病药物】 降低胃酸酸度的药物,如H2受体拮抗药、质子泵抑制药等;抗疟疾药乙胺嘧啶与氨苯矾合用时等。

【防治措施】

1.局部抗菌药物 多数文献认为口咽部、气管或胃内细菌定植与肺部感染密切相关,这促使人们通过局部预防性应用抗菌药来预防肺部感染。采用的方法有:

(1)抗菌药的雾化吸入。

(2)选择性清洁肠道(selective digestive tract decontamination,SDD),采用SDD配方应为局部应用不吸收的抗菌药物,大多为抗革兰阴性杆菌和抗真菌药物联合应用,如氨基糖苷类或喹诺酮类与两性霉素B和制霉菌素相配伍。

(3)酸化肠道营养物以减少胃内的细菌定植。

2.全身抗菌药物 医院肺部感染大多为多重耐药病原体,且在抗菌药的使用过程中,细菌的体外药物敏感试验结果会发生变化,因此,抗菌药物的应用原则是反复送检,根据细菌培养结果和药敏试验结果来选择抗菌药物。

(1)铜绿假单胞菌:铜绿假单胞菌是院内肺部感染最常见的病原菌,常对抗菌药物呈多重耐药,治疗困难,病死率高。对铜绿假单胞菌具抗菌活性的常用抗菌药有:β-内酰胺类的哌拉西林、替卡西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、氨曲南、亚胺培南、氨基糖苷类的庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星,氟喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星及左氧氟沙星。铜绿假单胞菌感染必须以上述抗菌药联合治疗,联合方案有:①β-内酰胺类+氨基糖苷类,两者联合具协同作用,但缺点是氨基糖苷类在肺组织的浓度低、在炎症部位酸性环境中的抗菌活性下降;②β-内酰胺类+环丙沙星,两者联合具相加或协同抗菌作用,优点为环丙沙星的组织穿透性强,组织浓度高,与氨基糖苷类相比,环丙沙星的毒性较低;③β-内酰胺类+β-内酰胺类,两者无协同作用,有时可能产生拮抗作用,因为有的β-内酰胺类可诱导细菌产生β-内酰胺酶而破坏对酶稳定性差的抗生素(如青霉素类)。

(2)肠杆菌属细菌:肠杆菌属细菌如阴沟肠杆菌、产气肠杆菌等,对各类抗菌药的耐药性高,其耐药机制主要为产生Bush-1组β-内酰胺酶(头孢菌素酶)。第四代头孢菌素如头孢匹罗(cefpilrome)及头孢吡肟(cefepime)对这类酶稳定,可用于肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属等细菌感染的治疗。近年来大肠杆菌及克雷伯菌属等细菌中产生超广谱β-内酰胺(extended-spectrumβlactamases,ESBLs)菌株的比例有逐渐上升的趋势,ESBLs可水解包括头孢他啶在内前第三代头孢菌素和氨曲南,且呈多重耐药。可选用的药物有:碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南等)、头孢霉素类(头孢美唑、头孢西丁)、β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制药的合剂、氟喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星等)、氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素等),但产ESBLs菌株往往对后两类抗菌药物同时耐药。

(3)青霉素耐药肺炎球菌(penicillin-resistant,streptococcu pneumoniae,PRSP):近年来在世界范围内传播流行,有的地区耐药率高达60%以上,PRSP亦同时对其他抗菌药如大环内酯类、四环素类及SMZ-TMP等呈现耐药。其耐药机制为青霉素结合蛋白(PB-Ps)发生改变,故联合β-内酰胺酶抑制药的合剂对其无效。PRSP中大部分为中等度耐药(MIC 0.1~1.0mg/L),该类菌株所致感染仍可选用大剂量的青霉素类治疗,或选用头孢噻肟、头孢曲松等头孢菌素治疗,高度耐药菌感染,可选用万古霉素。

(4)肠球菌属(enterococcus):肠球菌对多种抗菌药具有天然耐药或诱导耐药性,因而很多抗菌药都不能选用。万古霉素或替考拉宁,以及链阳菌素(RP59500)对肠球菌有效,但必须在药物敏感试验指导下仔细选择,慎重使用。

(四)其他部位感染

据报道患者使用皮质激素和免疫抑制药或给患动脉导管未闭症的婴儿服用吲哚美辛,可并发金黄色葡萄球菌或大肠杆菌及其他革兰阴性菌(如克雷伯菌属、假单胞菌属、副大肠杆菌、变形杆菌属等)感染。

外科手术患者使用激素类药物,术后伤口感染率明显高于不用激素者。此外,皮质激素及非甾体抗炎药物可以损害憩室炎病程中结肠对炎症的限制和中止能力,或因药物掩盖了症状,使病情得以发展。

临床实践发现,老年人在服用抗胆碱能药物如三环类抗抑郁药时容易并发口腔和舌头溃疡,这些溃疡可能成为细菌感染的最初源头。

口服避孕药的联合应用可引起腋窝、肛门会阴部及胸部的厌氧菌感染,发生化脓性汗腺炎。