肾病综合征引起蛋白尿的主要原因

【临床表现】　尿蛋白超过3．5g／d；血浆白蛋白低于30g／L；水肿；血脂升高。

【致病机制】　药物常作为半抗原，或激活补体系统，或B淋巴细胞多克隆激活，引起肾内免疫反应，导致肾小球肾炎，其发生大多与剂量无关。少数情况下药物亦可直接损伤肾小球，并与剂量无关。药物引起肾小球肾炎的最常见类型为膜性肾小球肾炎，临床表现为肾病综合征。

【致病药物】

1．抗菌药物　青霉素类（尤其是甲氧西林与氨苄西林），利福平及磺胺类药物单独或联合应用可引起变态反应。免疫复合物及补体成分沉积于肾小球和血管中，导致急性过敏性血管及肾小球肾炎。

2．青霉胺　青霉胺是青霉素的降解产物，为强力络合剂，近年来广泛用于治疗类风湿关节炎。青霉胺以左旋及混旋肾毒性大。青霉胺所致肾病综合征可发生于治疗过程中及结束后，表现为水肿、蛋白尿、血尿及低蛋白血症等。青霉胺所致肾炎通常在停药后症状可逐渐消失和痊愈，个别病例会继续发展，导致慢性肾衰竭。

3．三甲双酮　服药2周后即可能出现血尿、管型尿及一过性蛋白尿，重者可发生肾病综合征，甚至因尿毒症死亡。反应迟者于连续用药5年后才出现肾病综合征。

4．卡托普利　据文献报道，卡托普利引起肾毒性者占1%～2%，表现为蛋白尿，可单独出现或伴有水肿、低蛋白血症及高胆固醇血症。少数患者于治疗开始后不久出现肾功能稍减低，常于停药后恢复。

5．非甾体抗炎药　非甾体抗炎药（NSAIDs）所致细胞免疫异常引起的肾损害特点是急性间质性肾炎与肾病综合征常同时存在。NSAIDs引起肾病综合征的典型病理变化是光镜下肾小球正常，最突出的改变限于肾小管和间质，间质水肿伴局灶性或弥漫性单核细胞浸润，尤其是T淋巴细胞；肾小管可有不同程度的浮肿、坏死、萎缩；免疫荧光表现为阴性反应。NSAIDs所致肾病综合征蛋白尿的发生机制可能为NSAIDs诱导产生一种物质，可改变肾小球阴离子键，导致肾小球蛋白丢失，该物质可能是一种淋巴因子；环氧化酶被NSAIDs抑制后，花生四烯酸经脂氧化酶旁路产生羟基过氧花生四烯酸，这个物质可能是一种有助于炎症反应的代谢产物，改变肾小球毛细血管屏障而产生蛋白尿；T淋巴细胞释放一种血管通透因子可以导致蛋白尿及NSAIDs对肾小球上皮细胞的直接毒性作用。

6．二醋吗啡　引起肾损害的特点是大量蛋白尿及肾病综合征伴进行性肾小球硬化，早期可出现肾炎改变或单纯尿常规异常。一般吸毒1～2年以上即出现症状，2／3出现水肿伴肾病综合征，1／4有尿常规异常包括镜下血尿及脓尿，就诊时80%已有肾功能减退，其中10%为尿毒症终末期，约64%出现高血压并多伴有肾功能不全。二醋吗啡所致肾损害应用糖皮质激素及免疫抑制药治疗均无效，最终发展为尿毒症终末期。

7．生物制品　大多属异性蛋白，作为抗原进入机体后少数或个别人可发生异常反应，这与生物制品的种类及接受者体质有关。生物制品异常反应引起的肾损害主要由变态反应所致。多为注射后8～12d出现免疫复合物型血清病，可见发热、皮疹、关节痛、淋巴结大、腹痛、恶心、呕吐、面部水肿、蛋白尿及血尿。临床上可表现为急性肾小球肾炎、肾病综合征与急性肾衰竭。出现上述症状应立即停用生物制品，给予抗过敏处理，必要时使用肾上腺素及糖皮质激素，并对症治疗。

8．金制剂　用于治疗类风湿关节炎可能造成肾损害，注射后药物先沉淀于肾近曲小管细胞线粒体中，1～4年后可沉淀于远曲小管细胞间质内，主要存在于巨噬细胞中。大量金中毒时可出现急性肾衰竭，但一般仅表现为蛋白尿，无肾病综合征。金制剂可引起膜性肾小球肾炎，其损伤肾小管后释放出抗原，然后形成抗原抗体复合物，造成免疫复合物性损伤，金本身不存在于复合物中。金中毒性肾病通常在糖皮质激素治疗下逐渐消失，亦可主动缓解。

【防治措施】

1．一般治疗　停止用致病药物。凡有严重水肿、低蛋白血症者需要卧床休息。给予优质蛋白饮食，水肿时应低盐饮食。

2．对症治疗　使用利尿药消肿，如噻嗪类利尿药、渗透性利尿药等；减少尿蛋白，使用血管紧张素转换酶抑制药及其他降压药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、长效二氢吡啶类钙通道阻滞药或利尿药；可通过有效的控制高血压作用而不同程度地减少尿蛋白。

3．其他　使用糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素进行治疗。