肺间质疾病

肺间质疾病是一组不同类型的非特异性的、侵犯肺泡壁及肺泡周围组织的疾病。

【临床表现】　急性型肺间质疾病：病情进展较快。表现有发热，咳嗽，呼吸困难，呼吸频率，心率加快，肺内散有干啰音，偶有发绀，可与非心源性肺水肿有类似表现。亦可见皮疹、口腔溃疡、头痛、乏力或有蛋白尿等肺外症状。胸片表现为明显的结节网状的弥漫性病变，极似肺水肿，血中嗜酸性粒细胞升高，低氧、低碳酸血症，肺功能为典型的限制性通气功能障碍。开胸肺活检提示有肺泡壁细胞损伤、淋巴－巨噬细胞性肺泡炎等，有时伴有少量中性及嗜酸性粒细胞浸润，诊断一般较容易。但若同时出现血中嗜酸性粒细胞升高应与嗜酸性粒细胞肺浸润相鉴别。

慢性型肺间质疾病：慢性型起病无特殊提示，病势进展缓慢。肺内表现与特发性肺纤维化很相近，无明显发热，主要的临床表现为进行性加重的呼吸困难，肺部听诊时可在两肺底闻及清脆的撕裂音（fine crackle），如同拉开细链时所发出细碎声音，亦称为Velcro湿性啰音，是有鉴别意义的体征之一。胸片为肺内弥漫的网状改变，可表现为某几个时段为重。部分病人可有外周血的嗜酸性粒细胞的升高，肺活检提示为淋巴－巨噬细胞性肺泡炎，肺内纤维化较多。与急性病例不同，停药后肺内病变常不会逆转，因此诊断往往较困难，要根据长期用药史，病程较特发性肺纤维化长，肺泡灌洗液中以淋巴－巨噬细胞为主等综合做出。

【致病机制】　现尚不完全清楚，许多学者都认为是由两种不同的发病机制形成。一为药物的正常药理作用的细胞毒性反应所致；二为过敏性反应所致。过敏性反应以Ⅲ型及Ⅳ型为主，偶有Ⅰ型反应参与。即使是同一药物其发病机制也可能由不同类型的过敏性反应所引起。有时也很难判断属于细胞毒性反应抑或过敏性反应所致。抗肿瘤药物、免疫抑制药等为细胞毒性反应，早期可见肺泡上皮肿胀或畸形化，主要使肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受损，肺血管通透性亢进，形成肺泡壁和间质性炎症最终导致肺间质纤维化。抗生素类药物和金制剂是以过敏性反应所致。这种过敏性反应基本是Ⅲ或Ⅳ型过敏性免疫病理过程，导致肺组织血管通透性亢进、间质水肿、细胞异型化、细胞浸润乃至胶原纤维增生形成肺泡和间质性炎症，有时亦可形成肉芽肿性病变和肺间质纤维化。

【致病药物】　可致间质性肺炎的药物有胺碘酮、金制剂、甲氨蝶呤、呋喃妥因、青霉胺和柳氮磺吡啶等；可引起肺纤维化的药物有胺碘酮、白消安、博来霉素、环磷酰胺、金制剂、呋喃妥因和柳氮磺吡啶。

【防治措施】　使用上述药物出现肺部反应时，应停用相关药物。胺碘酮治疗中出现轻度的毒性反应时，立即减少使用剂量，并严密监视肺部的变化，如出现严重的毒性反应，则应立即停用；在使用博来霉素时严格控制总剂量，以防肺毒性反应发生；发生肺泡炎时，可以使用糖皮质激素治疗，其他情况应对症治疗。

若给药周期尚短、剂量小则停药后可能自愈，但大多数首选肾上腺皮质激素治疗，重症患者需用大剂量激素冲击治疗，每日氢化可的松静滴500mg，连用数日后减量；中度症者可用强的松龙40～60mg／d，轻症30mg／d作为初治的剂量，症状缓解后逐渐减量；急性型或认定为过敏性者激素持续用药时间大致在1～3个月；慢性型特别是细胞毒性型，肺内弥漫性间质性纤维化较明显，且临床症状较重者激素治疗的时间不宜过短，一般可按特发性肺间质纤维化的激素治疗原则进行。

由过敏性机制引起的本症预后较好，激素治疗效果明显，而细胞毒性慢性型者预后较差。综合文献报道，博来霉素引起本症的病死率为47．4%，高龄者预后甚差；白消安药物引起本症（亦称白消安肺）病死率高达88．2%；环磷酰胺、金制剂所致病死率分别为55．6%和7．1%；甲氨喋呤为16．2%。早期诊断、早期停用起因药物和早期治疗是决定预后的重要因素。