鉴别诊断要点

药源性疾病因为诊断困难容易造成误诊。无论是患者叙述病史，还是医师询问病情，常常容易将药物引起的损害误以为是原有疾病的加重或并发症，因而造成病史的准确性和全面性欠缺，漏掉或忽略药源性疾病重要的诊断依据——用药史。其次是由于药源性疾病的非特异性，药物几乎可以损害全身各器官系统，其临床表现大多数无特异性，病理损害与其他致病因子引起的病理改变类型基本相同。再则是临床用药的多样性。总之，既要继续治疗原有疾病又要从多种药物中分辨出引起药源性疾病的药物是比较困难的。其鉴别诊断要点如下。

（一）追溯用药史

在药源性疾病的误诊病例中，有一半以上患者的误诊原因是遗漏或忽略了患者的用药史。因此，医师在诊断疾病时，应经常想到药物作为一种致病因子的可能性，认真仔细地询问患者治疗疾病的过程，了解其用药史是诊断药源性疾病的关键。药师在为患者咨询服务时，也一定要了解其用药史。现在不少医院以药历的形式为患者建立用药档案，对医师了解患者的药物使用历史提供了重要的参考依据，值得大力推广。

药源性疾病与非药源性疾病的临床表现大致相同，因此查清病因是减少误诊的重要手段之一。医师在初诊时应从了解患者的用药史、药物过敏史、病史入手，重点搞清楚以下几个问题：

1．了解疾病与用药的关系　如疾病发作与给药时间的关系，是用药在先，还是发病在先；有无用药过敏史、既往给药史、既往用药剂量与疗程；用药间隔时间；发作时的全身症状，停药后的反应；既往有无类似情况发生；以及年龄、性别、种族与家族史等。

2．了解药物与临床表现之间的关系　确定是由于药物固有作用的增强或持续的结果，还是与药物固有作用的药理作用无关；或是原有疾病的临床症状的演变结果；是药物改变了临床表现，还是药物产生了新的并发症。

3．了解联合用药与重复用药情况　分析是否存在药物联合用药之间的不良反应或重复用药致使毒副反应的加重而产生的新的临床表现，找出致病的药物。

4．了解基础疾病诊断治疗经过，排除药物以外的影响　例如，硝苯地平可引起踝部及下肢水肿，而在治疗高血压时，有些患者并发右心力衰竭也可出现此症状，故应做全面而详细的分析，以确定是否为原发病新出现的症状，或是并发症，还是由于药物或其他治疗所致。

（二）确定用药时间、剂量与临床症状发生的关系

从开始用药到发生反应或造成药源性疾病都有一个过程，这一段时间叫做药源性疾病的潜伏期。不同的药源性疾病其潜伏期长短是不同的，例如，青霉素过敏性休克可在用药后的几秒或几分钟内发生，而药物性肝损害多发生在用药后的1个月左右；药物疹一般在初次用药后5～20d发病，当再次用药时，24h内即可出现症状；抗生素所致肾毒性多发生在用药后3～6d，神经系统损害多发生在用药后10～20d；药物热潜伏期一般为7～10d，最短1d，最长可达数周。但有些药源性疾病则可延迟发生，如许多抗肿瘤药物对骨髓的抑制作用，某些药物对胎儿的致畸作用等。另外，肝肾功能状态对发病时间也有显著影响，因此要根据不同药物、不同疾病、不同临床表现进行综合分析判断。根据不同的药源性疾病潜伏期，确定用药时间与临床症状发生的关系密切与否是药源性疾病诊断的重要依据之一，有些与剂量相关的药源性疾病在剂量增加后，发生反应或反应加重，减小剂量后反应减轻或消失。如果能确定这种药物剂量与临床反应轻重的相关性，也同样为诊断药源性疾病提供了有力依据。

（三）询问既往用药史、药物过敏史和家族史

有时一种药源性疾病在第1次发生时很难确定，在第2次用药后，再次发生相同的症状时，才使医师考虑到药源性疾病的可能。另外，有些特异体质的患者常对多种药物发生不良反应，甚至其家族中有多人发生相同的药源性疾病，这就与家族史有关；如果医师在怀疑到某种药源性疾病时，注意询问患者既往使用同种或同类药物是否发生相同的临床症状，以及药物过敏史和家族史，对确立药源性疾病的诊断有很大的帮助。

（四）排除药物以外的因素

由于药源性疾病是在一种或多种原发病治疗的基础上发生的，因此在诊断药源性疾病时，要注意通过一定的诊疗方法排除原发疾病和其所致的并发症、继发症，以及患者的营养状况和环境因素造成的影响，才能确定药源性疾病的诊断。同时，确定致病药物在药源性疾病诊断过程中，对联合应用的多种药物不能同时停用，以免延误原发病的治疗。因此，医师还要根据药物应用的先后顺序、既往用药状况和相关的不良反应报道，确定哪种药物或哪几种药物的相互作用引起的可能性最大，然后决定是否停用或改用其他药物。并继续观察患者停药后病情的变化，若停药后症状缓解，也可作为药源性疾病相关诊断的依据。

（五）进行必要的实验室检查和相关的试验

在药源性疾病的诊断过程中，医师应注意对患者进行以下两个方面的实验室检查和相关实验：①有助于药源性疾病确诊的检查，如嗜酸性细胞技术、皮试、致敏药物的免疫学检查、血药浓度监测、药物不良反应的激发试验等。这些检查为药源性疾病的诊断提供了可靠的依据；②受损器官系统及其损害程度的检查，如体格检查、血液学和生化学检查、器官系统的功能性检查、心电图、超声波、X线等理化检查。这些检查为确定药源性疾病的受损器官、严重程度提供了依据，同时也可指导进一步的治疗。

（六）流行病学调研

有些药源性疾病，尤以新药所致疾病，在单个病例发生时，很难得出正确诊断，而是要依据许多病例报告，或经流行病学的调研后方能确定。例如，1例霍乱患者使用庆大霉素治疗后发生了急性肾衰竭。霍乱疾病的本身由于大量失水，肾脏灌流量减少，极容易发生肾衰竭，因而无法确认与庆大霉素的治疗有关。但经流行病学调研后发现，使用庆大霉素治疗的患者肾衰竭的发生率比未使用庆大霉素治疗者高5倍以上。结果表明，在肾脏灌流量减少的霍乱患者中使用庆大霉素治疗可诱发霍乱患者的肾衰竭，这种肾衰竭就属于药源性疾病。

对药源性疾病的诊断，很大程度取决于医师细心和认真的工作态度、丰富的临床经验和药理学知识，以及对药源性疾病的认识。在医师诊断任何疾病时，不仅要寻找与某种疾病相符合的线索，还要寻找与某种疾病不相符合的线索，在顺其线索追溯的同时，要把药源性疾病的诊断贯穿于所有疾病诊断的始终，认真询问用药史，不断从护理人员和临床药师处搜取信息。这样才能提高药源性疾病的诊断率。总之，药源性疾病的后果是严重的，发生率也很高。因此，我们要密切注意，在治疗中发现了一些症状，究竟是原有疾病的加重，还是药物所诱发的新疾病，要注意鉴别，如果是药物所致而继续用药，就会导致严重的后果甚至危及生命，这是临床中不可忽视的问题。同时也要提高患者治疗的依从性，教育患者一定要遵照医嘱，切勿擅自加大药物剂量或延长用药时间，特别不要自行盲目用药。