把宏观辨证推向微观辨证是当前中医学术发展的当务之急

中医学术自先秦奠基，经历了张仲景的实践升华，金元诸家的争鸣强化，温病学派的大胆创新，使之成为我中华民族赖以繁衍生息、强身固邦之无价瑰宝。它在21世纪的今天，仍然屹立于世界医学之林，闪闪发光，引人瞩目。然而近百年来，现代科学技术正以惊人的速度向前发展，人类对疾病的认识正由宏观转向微观，由大体伸入细微。中医学作为人类向疾病做斗争的自然科学，理应成为现代科学网络系统中的一环，并与现代科学技术同步前进。但是由于历史条件的限制，前人在这方面还没有、也不可能迈出更大的步伐，这个光荣而又艰巨的历史使命便责无旁贷地落在我辈中医工作者的肩上了。面对这一问题，笔者提出“把宏观辨证推向微观辨证”的问题，和广大中医界同道共同商榷，不妥之处，希望同志们批评指正。

中医传统辨证是宏观的

“辨证论治”是中医学术体系的特色，也是整个中华医学的精华所在。“辨证论治”的基础是望、闻、问、切；“辨证论治”的方法是逻辑推理。在“辨证论治”的过程中，只是充分地发挥了医生感官的作用和大脑皮质的分析能力。回顾中医学发展的历史，我们就不难看出这一倾向的来龙去脉了。中医学术的发展，上溯公元前4世纪的扁鹊，下至现代医家肖龙友、蒲辅周，他们的实践经验和学术思想的产生，始终是以农业和手工业为其社会基础的，历代中医学家们从来没有机会采用大工业所赋予的精密工具来研究祖国医学，于是中医学领域内的传统成果只能出自宏观地对疾病的外象进行观察和判断，在这里舌色、脉象、患者的自觉症状和外在的部分体征成为诊断疾病的主要依据。前人为我们总结了四诊、八纲、气血痰火、五运六气……。由此形成了富有特色的中医辨证体系。这一体系在人类认识疾病和治疗疾病的过程中，确实产生了巨大的作用，而且至今仍然在继续发挥作用。但是由于人的感官只能观察疾病的外象，所谓“治病必求于本”的实质则是审证求因的逻辑推理，而对疾病的内在质变并不能取得直观的认识。历代医家在丰富的实践中积累了许多生动的说理方法，诸为取类比象，同气相求等，力图对疾病的实质形成正确的想象，尽管这些想象缺乏实验研究基础，但是由于它来自临床实践，有实践经验作其内核，所以它对中医临床具有普遍的指导意义。

现代医学提供的根据是微观的

近代，大工业的发展与自然科学的发展相辅相成，互相促进。人类借助于自然科学赋予的崭新理论和大工业产生的先进工具，对疾病的认识逐步微观化。17世纪末叶，在英国产业革命之后，西方医学就是在这种形势下起步的，实验研究代替传统的逻辑说教，微观认识补充中世纪的宏观推理，是这一起步的特色，于是西方医学以全新的面貌脱颖而出，形成了以器官、组织、细胞、体液、神经的生理、病理改变为基础的微观体系，该体系的每一环节，以及在临床上相应出现的治疗措施和方药，都和现代自然科学的进展息息相关。出现在西医领域内的这一变化使西医成为现代科学技术网络系统的一个重要环节，它与现代自然科学的其他环节如物理学、化学、微生物学、气象学、地质学等互相渗透，互相为用，同步前进。诊查肝病的肝功、蛋白电泳、甲胎球蛋白、乙肝两对半，病毒定性；诊查胃病的纤维胃镜、组织活检，诊查心脏病的心电图、心电向量、超声心动图等检查手段和微观数据，无一不是实验研究的产物，无一不是现代自然科学领域相互渗透的结果。

宏观与微观结合才能全面认识疾病

毋庸置疑，宏观辨证是认识疾病的重要方面；但是微观辨证则是认识疾病的另一个重要方面。欲使辨证全面而又精确，必须二者兼而有之。肝病时，在宏观的肝气郁结、肝木克土、肝胆湿热、肝肾阴虚的基础上，把微观的肝功、血浆蛋白、甲胎球蛋白等的变化，用中医辨证论治的观点予以全面考虑，则必能加强认识，提高疗效。笔者在长期临床实践中发现了一些规律，可供同志们参考。欲使转氨酶下降，多用银花、连翘、蒲公英、败酱草、夏枯草、板蓝根、龙胆草、垂盆草等清热解毒药有效；欲使浊度试验转阴，则多以黄芪、党参、首乌、当归等扶正固本药获效。以药测证，则可认为前者属实，乃热毒为患，后者属虚，乃气虚血亏。转氨酶的上升乃酶之含量升高，此为“有余”；浊度之增加乃白蛋白之减少，此为“不足”，《内经》云：“损其有余”、“补其不足”，因此前者用清热解毒法，后者用扶正固本法。在乙肝三系统之调节中，笔者辄以清热解毒法降低表面抗原比数；以扶正固本法使核心抗体转阴。现代免疫学观点认为抗原与抗体的关系是相辅相成的，于是乙肝三系统的中医辨证实质应该是虚实相兼，论治当以清热解毒与扶正固本并重，才能药中病的。慢性肾炎的宏观辨证多体现阳虚水泛、脾胃气虚、肺失肃降、肝胆实火、膀胱湿热等；微观辨证则应注意尿常规中的管型、红球、白球、蛋白及非蛋白氮、二氧化碳结合力等，笔者在治疗此病时，先以宏观辨证确定一基础方，如真武汤、济生肾气汤、六君子汤、龙胆泻肝汤等，然后针对蛋白尿投以扶正固涩之品，针对血尿投以泻火止血之品，针对尿中之白细胞则投以清热解毒之品；如非蛋白氮上升，或兼二氧化碳结合力下降则宜用升清降浊法。胃脘疼痛的辨证论治，宏观有脾胃气虚、肝胃不和、胃火炽盛、脾胃湿热、肺胃阴虚诸端；微观则系纤维胃镜、病理活检改变，胃液分析等。笔者通常以宏观辨证确定一基础方，如六君子汤、逍遥散、清胃散、泻心汤、一贯煎等，如微观所见为浅表性胃炎者加黄连、黄芩；萎缩性胃炎加丹参、元胡、黄连、黄芩；胃、十二指肠溃疡者加白芍、生龙牡、乌贼骨；胃下垂者加黄芪、枳实、白术；胃黏膜脱垂者加木香、檀香、砂仁、草蔻之类。

结语

宏观辨证与微观辨证的结合是当前中医发展的重要动向；它不仅关系治病疗效的问题，而是中医发展到20世纪80年代的今天所面临的当务之急。只有大胆地把中医学术伸展到微观，中医才能既保住自己的特色，又能加入到现代科学技术的相互交错、相互渗透的网络系统中去。只有这样，中医才能和现代科学技术同步前进。“中医越古越好”的年代应该成为过去。《伤寒论》“字字金科玉律，不可更改一字”的时代，也应该成为过去，我们希望高于《伤寒论》《温病条辨》的中医专著在不久的将来带着宏观与微观结合特色出现于祖国医苑。