保费从哪里来

基本医疗保障制度，是社会保障体系的一个重要组成部分，是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险，它采用个人账户与统筹基金相结合的方式，从而保障广大参保人的基本医疗需求，比如用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用。

1998年12月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。随后2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。2007年，国务院启动城镇居民基本医疗保险试点，2010年全国推开，逐步实现覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。

国务院医改办曾针对居民医保和新农合抽取1亿人样本调研，测算出大病发生概率为0.2%~0.4%，即三四百万人口规模的地级市，医疗费用超过20万元的个案一年不超过5例。由此测算下来，平均每人每年从医保基金拿出40元，即可保障大病，以目前医保基金结余可以支撑未来3年用度。

北京大病医保的初步设想是在参保人员已经缴存的社会保险基金中拿出一部分钱，形成基金购买保险公司的商业医疗保险。患有重大疾病的参保人员医疗费用超过起付线之后，首先享受基本医疗保险的报销，减轻一部分负担之后，再通过商业医疗保险进行一个“二次报销”，目前正在调研的重大疾病包括恶性肿瘤、肾透析、白血病、血友病等11种特殊病种。

刘国恩：大病医疗保险基金主要的筹资渠道来自于基本医疗保险的节余基金。有一个观点认为，这个基金池3年会见底，我觉得这个说法有欠考虑，并不严谨。如果考虑到未来3年的基金节余会急速下降，则可以从两方面着手。第一是加大国家机构和个人筹资力度，也就是继续开源；第二是在支付手段上做一些改进，提高费用的使用效率，控制一些不必要的开支，通过支付手段改革等方法来节流。

在保费方面，还有一个保大病还是保小病的问题，应该说各有利弊。保大病更多的是从分担个人医疗风险的角度来考虑。但是小病，比如门诊，如果不保又会出现另外一个问题，就是人们会觉得小病没保，那就扛着小病，不去门诊。结果很可能有一部分人因为小病扛久了变成大病。

这次大病界定和大病报销的基本原则是，当大额医疗费用占到家庭年收入的40%以上，就算大病。如果基本医疗保险涵盖或者补偿了费用以后，还要缴纳一部分，如果没有超过年收入的40%，这部分由自己来承担。也就是有一个起付线，只有达到起付线才算大病。所以这个比例并不是很高，自然不用太担心保费投向大病会导致资金池见底的现象发生。

最后，基本医疗保险要发挥作用，还可以继续挖潜革新。基本医疗保险的部分能够更多地涵盖健康的维护、健康的促进花费，包括检查、健康教育部分。老百姓觉得这方面不收费，就会主动去做检查、做维护，这可能使后面发生大额费用的压力有所减少。所以这两个制度要非常好地衔接起来，这样，基本医疗保险发挥的作用越大，后面大病医疗保险的压力就越小，所以这两个制度不能脱离开来分别进行管理。

郝演苏：基本医保的节余基金作为第一笔大病医疗保费的保底费用，那之后保费的进口管道有没有可能增加呢？根据城市的不同，有些极个别的贫困地区，还有人口年龄偏高的地区，后续费用是不是赖于地方财政来解决？我觉得，最终的目标还是要全国统筹，才可以达到公平原则。但是短期内大病花费的出口可能会很大，像北京、上海这种老龄化城市可能会遇到麻烦，但是它们又是财政收入颇丰的地区。

我不同意现在有人所说，3年基本医保节余基金会见底的论调。首先医保基金每年都有增量，此外，既然是基本医保节余的部分已经采购大病保险，其中与商业保险公司还有个平衡关系。要考虑能不能相对平衡，如果不能相对平衡是很难操作的。最基本的养老保险，退休了肯定有钱拿，但并非所有老人都会患大病。这是一个比例关系，也就是说基本医疗保险是针对所有的基本保障人群，而基本保障人群中，不是所有的人都会用到大病保险。

在保费运用方面，有人认为增加小病保费比增加大病保费来得公平，其实不见得。因为在整个基本医疗保障设计当中，更重要的是防止因病致贫、因病返贫。这才是关键的，否则这个保障计划就没有意义。对一个普通居民家庭或普通农民家庭影响最大的和健康有关的经济风险是什么？肯定是大病。小病好处理，可以自己买药或者看门诊。但是大病处理不好会引起很大麻烦。

刚才提到，像北京人口老龄化程度越来越高，但是有一个问题，为什么人活得时间长了，反而变得更健康了。目前我们调查研究的数据显示，随着人口老龄化比重增加，发病率反而有所下降。因为正是身体健康使一个人活得更长。而且现在人们很注重保健，健康、饮食、卫生各方面条件都提高了，所以大病的比例其实相对下降了。所以说，人口老龄化或许不会导致资金池见底。

邱　彬：保费要从哪里来？首先应该是来自政府或者医保基金，这是最主要的来源。当然也不排除其他公益组织、社会捐赠等渠道。

在保费运用方面有个形象比喻，大病和小病分别被比成粗管子和细管子。那么，在运用保费的时候，是增加粗管子的直径，还是增加细管子的数量呢？我还是倾向于前者。因为大病医疗保险制度出台的初衷，就是要解决因大病导致贫困的问题。

实际上，目前整个大病医疗保障制度的建设跟医保体系和新医改推进是密切配套的。医疗保障体系里，也包括农村，乡村医生还有小诊所建立的基本药物制度。基本药物制度的建立，降低了药物价格，建立了大量的乡村医生、小诊所等。在这种条件下，小病就医的方便性和成本都是能够承受的。但是大病就不一样了。所以从目前来讲，首先肯定保大病。