惠及参保对象

湖北省安陆市医疗保险局 吴平 万锋

人人享有医疗保障，逐步提高参保人员待遇是我国医疗保险事业发展的趋势，也是党和政府惠民政策的具体体现。近几年来，为提高城乡居民医疗保险待遇，国家逐年增加城乡居民医疗保险的补助资金，但仅仅依靠医疗保险经办机构不断提高报销比例，降低患者自付率来提高参保人员待遇水平也只能是“杯水车薪”。因为在医疗费用的发生过程中，医保经办机构和患者都有是弱势群体，主动权掌握在医院和医生手里。药品回扣、检查回扣这些已是公开的秘密，他们为追求自身利益的最大化，新药特药、特检特治的滥用就不足为奇了。要降低医疗成本，提高参保人员待遇的重点是规范医院和医生医疗行为，实现真正意义上的医药分开，消除“以药养医”的土壤。由于医疗保险制度设计的不合理，造成机构重叠，基金分散，不利于经办机构对医疗机构的监管和监控。因此，整合医保资源势在必行。

一、整合制度资源，消除城乡差别

城乡医疗保障制度的建立，虽然在一定程度上缓解了参保对象的经济压力，为社会的稳定做出了较大贡献，但在全民医疗保障方面明显存在缺陷。城镇职工、城镇居民、新农合同为医疗保险制度，但各自运行，降低了基金的抗风险能力。首先必须打破城乡二元结构的管理模式，实现全民一体化的医疗保障管理方式，便于资源共享。同时要加大国家投入，提高医疗保险基金的抗风险能力，有效实现党的十七大提出的“病有所医”的医疗保障目标。一是加强对医疗保障制度体系的通盘规划，按照“理顺体制，整合资源，制度衔接，统一管理”的思路，逐步理顺管理体制，统筹考虑管理服务网络建设，建立统一的管理服务平台和运行规范等，缩小制度之间的待遇水平差距。二是加强对不同制度之间的关系转移和待遇衔接，完善参保人员在不同制度间流动的缴费年限认定和转换办法，探索建立适宜的就医管理制度，消除人员转移流动的制度政策障碍，促成参保人员身份变换时医保关系可携带、可转移、可续接。三是推进城乡医疗保障一体化格局，消除城乡差距，建立科学规范、相对统一、基本公平的医疗保险制度。

二、整合基金资源，壮大基金规模

城镇职工基本医疗保险已运行14年，城镇职工基本实现全覆盖，职工参保扩面空间较窄，加上城镇职工医疗保险统筹层级较低，基金的增长主要依靠当地经济发展水平和地方财政实力的提高。随着我国逐渐迈入老年社会，退休人员占参保职工的比重逐年加大，加之医药、医疗科技技术水平的日益提高和成熟，医疗费用支出也会逐年增加。城镇职工医疗保险基金的支撑能力将逐年减弱，抗风险能力下降，也许会走上养老保险基金运行的老路——依靠各级财政转移支付资金维持退休金的发放。

城镇居民医疗保险和新农合启步时间较晚，参保对象基数大，各级财政补助资金逐年增加；参保对象发病率低，基金结余较大。一方面是“捉襟见肘”的城镇职工医疗保险基金，另一方面是大量结余的城镇居民医疗保险和新农合基金。因此，在整合制度、信息的基础上应整合上述三项基金，实现城乡医疗保障基金的共济，增强基金抗风险能力。基金规模的壮大也为加强定点医疗机构、定点药店的管理和推进结算方式改革提供了有力保障。

三、整合管理手段，真正还利于民

从医疗保险制度发展趋势来看，建立城乡一体的医疗保险制度势在必行，人人享有医疗保障的目标很快将得以实现。随着各级财政对城乡居民医疗保险补助资金的增加，医疗保险基金总量将与全市医疗消费总量持平。服务对象的全覆盖和基金总量的增加，提高了经办机构与医疗机构谈判的砝码，也更有利于加强对医疗机构的监管和监控。

从现行的医疗保险制度来看，城镇职工和居民医疗保险，政策范围内费用的综合报销比例已达到75%和70%，如要进一步提高参保对象的待遇，那就必须从费用发生的源头抓起，从医疗消费总额用中剔除大量的不合理费用。

（1）集中采购药品。从医保患医疗费用的结构来看，药品费用占申报总金额的56%，其中乙类药品费用占总药品费用的82%。药品的流通环节过多、过滥及受单位、个人的利益驱使，造成了药品价格的虚高和药品的滥用。医疗机构和医生获得较高利润，损害了患者利益，加大了医保基金的支付压力。在医疗体制改革的过程中，可以探索采取每年或每季由医疗机构提出药品使用计划，医保经办机构利用医疗保险累计结余基金，向社会招标集中采购所需药品和材料，定点医疗机构零差价销售，实现真正意义上的医药分家。一方面可以减轻政府对医疗事业资金的投入压力；另一方面能发挥医保沉淀基金的效能；更重要的是通过招标集中采购和零差价销售，降低虚高的药价，惠及参保对象。

（2）集中购买诊疗服务。以安陆市血液透析情况为例，全市血透人数为48人，人均次费用近500元，人年均费用为6万元，进入程序人均年报销4．5万元，患者自付1．5万元。通过媒体我们了解到，北京某社区血透病人，自行筹资购买血透仪治疗，人均次费用成本仅为100元。安陆市价格高出其4倍。要解决这个问题，应采取专业测算、价格听证等办法，来合理确定特检、特治的价格。然后由医保基金按人头集中购买诊疗服务。甚至可以在基金允许的前提下，购置部分诊疗设备，限定价格有偿提供给医疗机构使用，以此来降低诊疗价格还利与民。

（3）利益共享惠及参保困难群体。对通过集中购买医疗保险服务中所产生的利润和有偿使用资金，进行重新分配。一部分资金用于医疗机构的建设，对医务人员进行培训，购置医疗设备；另一部分资金纳入医疗保险基金，用于解决困难群体等参保患者自费负担过重的问题等。实现医疗保险基金“以保促医、以医解困”的良性运行。