构建和谐医保

江苏省连云港市医保处 陶名俊 宋永怀

一、建立规范的日常费用管控机制

制定监管工作方案，有计划地开展日常监管工作。定期、不定期到各定点医疗机构开展现场稽查。通过现场稽查，杜绝虚假住院、冒名顶替、挂床住院、分解住院等违规医疗行为的发生；并对所有外伤病人及时进行调查，通过和110指挥中心、120急救中心联动，确定其受伤性质；对单病种结算的费用核实其病种准确性；对提出申请家庭病床的患者上门探视，了解病情，确定其是否符合建床标准。同时采取网上监控与现场稽查相结合的方式，运用现代化信息手段，对定点医疗机构诊疗收费、慢性病费用、限制用药及贵重材料的使用情况等进行日常网上审核，病案审核率达90%。对5万元以上的住院费用95%进行审核。

二、建立医保费用会审制度

一是加强内部会审。监管人员按照服务协议及“三个目录”对定点医疗机构的治疗、检查、用药、收费等情况进行审核，对在审核中发现的存在疑问的病案，由科内组织讨论，并形成一致意见。二是建立专家会审制度。由各三级医院推荐相关专业的专家组成市级医疗保险专家库。对在审核中出现的有分歧、不能形成一致意见的费用，定期组织专家库内的相关专家进行集中会审，形成具有权威性的审核意见。此外，我们还专门组织专家深入定点医疗机构临床一线，现场听取床位医生的意见，并对医院的治疗方案进行评审。三是随机抽取单次住院费用超5万元的病历送省城专家审核，以保证审核的公开、公平、公正，有效促进了定点医疗结构诊疗行为的规范

三、建立费用分析预警制度

监管人员通过网络对定点医疗机构发生的数据进行实时监控，随时发现异常情况。对定点医院住院药品费用构成、住院人数、人次、总费用、床日费用、符合医保费用、大病救助费用、费用增长率等进行分析，并按月提交分析报告。对指标增长快、问题多的定点医疗机构提出预警，加强其费用审核和监管力度，帮助医院发现问题，促进其加强管理。

四、建立完善社会监督网络

一是聘请社会相关人员组成医保行风监督员网络，对定点医疗机构医疗服务行为实行明察暗访，同时起到政策宣传作用。二是完善举报奖励办法。接受来电来人、书面口头等举报投诉，并作好登记。根据举报线索，及时收集整理第一手资料，核查举报真实性。对违规情况查实的，提出处理意见。三是充分发挥新闻媒体的监督作用。积极和市内各新闻媒体配合，请相关媒体参与对定点医疗机构的明查暗访，提供线索，对违规行为形成强大的舆论震慑作用。

五、对执业医师实行医保定点医师管理制度

为规范医疗服务行为，控制医疗费用快速增长，2010年初，连云港市探索实施医保定点医师管理制度，将对定点医疗机构监管和参保人员个人诚信失信管理延伸到对医保定点服务医务人员行为的管理。通过建立激励与惩戒并举的双重机制，达到调动执业医师服务热情、规范执业医师医疗行为的目的。制度实施两年来，在提高执业医师服务意识和质量、规范医疗管理等方面发挥了重要的作用，主要表现在：一是医疗机构重视医保、学习医保政策氛围进一步增强；二是责任医师自觉执行医保政策自觉性得到提高；三是各种违规行为明显减少；四是医疗费用快速增长势头得到扼制，特别是三级医疗机构人均住院费降幅较为明显。

六、对定点单位实行定点单位信用等级评定制度

为发挥定点单位服务行为自我管理的主动能动性，推动医保服务诚信体系建设，连云港市于2007年起着手开展定点医院、药店信用等级评定工作。在信用等级评定过程中，坚持公开、公平、公正的原则，实事求是地对定点单位在自律管理、协议履行、基金绩效和公众信誉等方面进行信用等级评估，并根据信用等级对其实行分类管理。同时将信用等级管理与医疗保险日常管理、监察稽核和费用结算等结合起来。

对获“AAA”等级的医疗机构实行医疗费用预付制。试行总额预算、增幅管理、按月预结、年终结算、超支适当弹性决算的办法；日常管理采取以定点医疗机构自我管理为主，医疗保险管理方式重点实行网上监控；在无投诉的前提下，对基本医疗保险门诊、住院及费用情况采取不定期抽查的方式进行管理，变被动管理、被动控制为主动管理和主动控制，提高基金使用效率。

对评为“AA”、“A”等级的医疗机构，采取总量控制、增幅管理、月度结算、年终决算的结算办法。其中对于“AA”等级的医疗机构，次年预留正常扣款的80%作为考核款；日常管理实行定期检查，并视情实行重点检查；对于A等级的医疗机构，次年预留的医疗保险考核扣款保持正常不变，日常管理除定期进行检查外，还将不定期进行检查，并根据情况实行重点监控，以激励其为参保人员提供更为优质的服务。信用等级评定结果及时向社会公布，让全体参保人员了解各家定点单位执行医保政策的诚信度、服务参保人员的可信度，以营造“健康”医保、“和谐”医保的社会氛围。

目前，市区共有161家医保定点医疗机构，其中有5家被评为“AAA”信用等级，占定点总数的3%；有4家被评为“AA”信用等级，占定点总数的2%；有121家为“A”信用等级，占定点总数的75%；另有31家有违规行为的和定点时间未达到评级标准的未评信用评级，约占定点总数的20%。