从多点执业者到自由执业者

第二节　医师：从多点执业者到自由执业者

面对这一严酷的局面，很多人，既包括广大的医务人员，也包括一些医疗卫生政策的专家，甚至包括各级政府官员和相当一部分老百姓，都在呼吁提高医务人员的待遇。很多呼吁听起来言辞恳切，令人难以不动容。然而，这类呼吁存在着一个极大的盲点，即未说明白通过什么机制来提高医务人员的待遇。

其实，发出上述呼吁的人们并非没有考虑这一问题。在他们看来，提高医务人员的待遇要靠政府，说白了，就是请政府为他们“涨工资”。这是一种行政化的机制，同前几章中多次提及的增加政府投入的呼声一脉相承。笔者前两年在四川举行的一次医疗卫生体制改革论坛上受邀做演讲嘉宾，曾经有机会同另一位嘉宾、北京一家三甲医院的院长交流公立医院改革的事宜。他告诉笔者，公立医院的改革之道根本就不是笔者一向主张的法人化，也不是已经写入《新医改方案》的“四分开”，其中“管办分开”更是无稽之谈；公立医院改革最为重要的是政府多投入，给医务人员发足工资；至于其他的一切，保持现状就可以了。笔者当即请教，“发足工资”是什么意思？当时，笔者用手比画一下，问这位院长，政府把窄窄的工资单发足够不够？院长当即表示不够。笔者再用手比画了一下，询问他，工资单究竟应该多宽呢？这位院长竟然说不出所以然了。

很多医务人员呼吁政府增加工资，但同时希望政府保持医务人员公务员的身份。可是，这些人士很少思考一下，这能不能成为现实？其实，这两个要求是相互冲突的，不可能同时实现。众所周知，公务员的工资等级有一定之规，而同为公务员，医生如果要求其收入水平高于同级别的其他公务员，其道理何在呢？医生们会说，我们辛苦，风险高；但是，警察也会这样说啊！警察抓坏人是没有节假日的，坏人手中可能有枪，而且现在抓相当一部分坏人绝对是一份技术活，没有长时期的教育和经验的积累，是绝对无法胜任的。因此，作为公务员，医生的工资为什么应该比警察高呢？而且，即便要高，那么究竟应该高多少才合理呢？

实在说，如果把医生限制在公务员的行列中，他们的待遇即便有所提高，也不会令他们自己满意。即便政府将医务人员当做非公务员类的国家雇员，制定特殊的工资待遇政策，也不会令医务人员满意。把自己变成国家雇员，那就意味着必须接受命令与控制型的医疗体系，政府将对医疗机构从筹资、支付、运行、评估、利益分配等进行全方位、全天候、全环节的管理。既想让国家增加公立医院医务人员的工资，又想维持公立医院自主化运营的现状，这绝对是天方夜谭。实际上，命令与控制模式的确在一些国家和地区的公立医疗机构中存在，但是在这样的体制下生存的医务人员将不得不忍受比其同行较低的“国家薪水”。除了极为个别的情形，这一点在任何国家都少有例外。

其实，在中国，指望国家涨工资相当不靠谱。这样的呼吁不绝于耳已经很多很多年了，但是医生们的工资单还是一个窄条，这一事实是众所周知的。为什么不另想办法呢？为什么永远要把自己的命运寄托在虚无缥缈的观世音身上呢？

提高医务人员工资待遇的办法，实际上就摆在眼前，那就是走市场化的道路，让医师成为自由执业者。实际上，不只笔者在极多的场合表达这一观点，而且这一看法也为医疗卫生界的很多有识之士所认同。在他们看来，只有打破医疗服务领域行政化的格局，切切实实地推动“去行政化”，才能解放生产力^[10]。

医师成为自由执业者，这正是世界上绝大多数国家和地区的实际情况。欧美国家都实施医师准入制度，美国医师以州为单位考取行医执照，而欧洲国家的医师则以国家为单位考取执照。考取执照后，医师就能在执照允许的范围自由执业。如果要受雇于某医疗机构，执业形式和条件均由劳动合同来确定。即便是受雇于公立医疗机构，相当一部分人也不会固定在一家工作单位专职执业，除非雇用双方自愿达成这样的劳动合同。欧洲的公立医疗机构比较发达，但在医务人员的劳动安排上，所谓“弹性雇用”的现象越来越普遍。在一些欧盟国家中，大约40%的公立医疗机构的受雇者从事兼职工作，只有四个国家（希腊、意大利、葡萄牙和西班牙）公立医疗机构雇员兼职的比重低于10%^[11]。值得注意的是，欧洲国家的“弹性雇用”是制度化的，通过劳动合同制的普遍实行形成了规范的制度。

在中国，公立医院医生兼职并非罕见，也不是什么新鲜事，但却是高度非制度化的。根据《中华人民共和国执业医师法》：“国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。……未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。……注册内容包括执业地点注册。”根据以上规定，中国医师们只能在一个固定的注册地点开展执业活动。卫生部1999年颁布的《医师执业注册暂行办法》还包括规定：医师注册须出具医疗机构的拟聘用证明；变更执业地点须办理变更手续；办理变更手续期间不得执业；等等。总而言之，中国实行执业单定点制度，禁止医师以任何形式在两个及两个以上地点执业，当然政府组织的会诊以及义诊、进修、学术交流等若干情形例外。

执业单定点的管制是荒谬的，也是不得人心的，在现实中其实也是一纸空文。依照有关法规，医师“走穴”现象理应非法，但却普遍存在。很多地方的监管者和执法者在多数情况下对医师“走穴”现象其实是睁一只眼闭一只眼；然而，无论如何，对多点执业的禁止令始终是高悬在医师头上的达摩克利斯之剑。

执业单定点的管制还对民营医疗机构的健康发展构成了阻碍。在某种意义上，这是民营医疗机构必须面对的最大一扇玻璃门，而且是一扇玻璃钢门。正如我们在第三章所说明的，公立医院集中了近乎80%的卫生技术人员，还有相当一部分卫生技术人员在其他类型的公立医疗机构（例如社区卫生服务中心）中执业。在这样的情况下，民营医疗机构要开办并且取得发展，必定要从公立医疗机构中“挖人”。然而，由于执业单定点制，医师们在民营医疗机构执业的合法空间处在压缩的状态。道理很简单。在公立医疗机构主宰医疗服务市场的格局下，公立医疗机构的注册医师大多不愿意冒风险，申请变更注册地点，到民营医疗机构去工作。医疗领域的大多数职场新人，也不大愿意把自己的唯一执业地点注册在民营医院。

因此，对于医师来说，《新医改方案》最大的新突破之一，在于医师多点执业的合法化。《新医改方案》第十三条提出：“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。”《新医改方案》第十条提出：“支持有资质人员依法开业，方便群众就医。”这意味着，首先，医生“走穴”合法化；其次，在医院任职的医生可以兼办诊所，在社区为民众服务。

从现实的角度来看，多点执业合法化给医师们带来的最大短期效应，应该是收入的提高。说白了，“走穴”合法了，相当一部分医生，尤其是高水平的医生，其收入来源将多元化。他们不再依赖于现工作单位的“窄条工资”和多多少少有一点平均主义色彩的奖金，也不必依赖于向患者推销高价药品来贴补家用。医师们将堂堂正正地依靠自己的医术获取较高的收入。

医师多点执业的合法化对于患者也不无好处。中小城市甚至是农村地区的患者，在某些情况下，不必千里迢迢赶到大城市，也不必饱受排队挂号之苦，而是有望在居住地附近的医院接受大医院专家的诊疗服务。大医院在职医师兼办的诊所，当然也不会远离社区，老百姓自然会从中受益。而且，大医院的医生们为了自己的业务下社区，其积极性之高不言而喻，这绝不是政府主导的大医院与基层医疗机构的“帮扶关系”所能比拟的。有了大医院医生加盟诊所，老百姓对于社区卫生服务机构的信任度自然也会水涨船高。

当然，医师多点执业合法化的意义绝不止这些。更为深远的意义在于，这是医师身份性质发生重大变革的第一步。如果踏踏实实迈出了这一步，那么在不远的将来，医师们将不再是国家干部，而是回归其本性，成为自由执业者。由此，公立医院行政化的事业单位体制将出现一个缺口，计划体制时代遗留下来的人事制度将发生重大变革，转型为市场化的人力资源管理体系。唯有如此，医生的价值才能得到恰当的发现、充分的保障。

一句话，医师多点执业意味着解放医生的第一步，而解放医生正是《新医改方案》的一个新方向。

有鉴于此，作为《新医改方案》的新措施，医师多点执业受到医师们的普遍期待。但在现实中，大家的期待恐怕会再一次落空。在《新医改方案》公布后不久，卫生部很快制定并在2009年9月16日发布了配套文件《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》，提出了医师单定点执业到多定点执业的前提条件，即原注册医疗机构与当地卫生行政部门的双重批准^[12]。2011年7月25日，卫生部办公厅发出了医政司制定的《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》，明确“在试点地区，符合条件的医师可以申请增加2个执业地点，分别作为第二和第三执业地点，其原执业地点为第一执业地点”^[13]。这一通知细化了“双批准制”的游戏规则，所有向当地卫生行政部门申请拥有第二、第三执业点的医师，出具的申请材料中必备“第一执业地点同意其多点执业的证明”。

“双批准制度”的客观效果是把国家《新医改方案》打开的一扇窗子，又悄悄回掩了一些。目前，全国各地普遍执行“双批准制度”，唯有昆明市的“多点执业试点”稍微宽松一点，确立了当地卫生行政部门单批准的制度，即副主任及以上级别的医师只要向卫生局提出申请，便可获得三个地方的执业许可。

由此可见，关于医师多点执业的新医改政策并没有让医师（以及大多数其他卫生技术人员）回归其“自由执业者”（即取得一个区域内自由执业的执照）的本性，而是将限于一家工作单位的单定点执业改为多定点执业。如果将原来的单定点执业比拟为束缚医师们的鸟笼，现在的医师多定点执业新政无非是把一个鸟笼变成了一串鸟笼。虽然某些地方的卫生行政部门明智地提出注册医师从“单位人”向“社会人”转变的改革目标，但是，即便要实现这样一个看起来不很难的改革目标，也需要千辛万苦的努力。