促进医保改革

河北省冀州市医疗保险基金管理中心 王景合

近年来，在各级政府的正确领导和支持下，冀州市医保工作取得了很大的进步，医保政策体系不断健全，管理工作实现了制度化、规范化，城镇职工、居民医疗保险覆盖面不断扩大，参保人员医保待遇也有了明显的提高，尤其是在医疗费用快速增长的大环境下，冀州市医保基金实现了平稳运行，持续积累，为深化改革打下了坚实的基础。

1．严格执行医保政策

医保工作政策性强，涉及面广，情况复杂，和人民群众的利益息息相关，贯彻执行国家医保政策作是医保中心立足之本，是树立良好形象的前提。体现在医保政策的落实上要不折不扣，抓申报征缴，做到应收尽收，应保尽保；抓报销结算，做到执行医保目录，不走偏差。

2．落实岗位目标责任制

根据工作需要，将业务分为征缴、医审、稽核、信息化、财务等岗位，明确各岗位目标责任，既做到明确分工，又要互相制约，互相配合。所有业务从申报征缴到基金入库分配，从患者住院登记到医疗费用录入、结算，均实行双岗制。每笔业务的收支均经过初审、复审、领导审批等流程。加强业务台账和业务报表的管理，建立内外部对账制度。每月要对业务、财务、银行、财政各数据进行核对，减少人为因素在各环节数字上带来的偏差。结合实际情况，不断调整完善各项制度和工作流程，使各项业务工作井然有序的开展。

3．加强对定点单位的管理

定点单位医疗行为直接影响到医保资金的安全，为此，一直把定点单位的管理与服务当做医保工作的重点来抓：一是加强了对定点医疗单位的监督与管理。制定了考核办法，签订了定点服务协议。对定点单位按照协议进行了季度和年度考核，规范了定点单位的服务行为。加强了日常考核，经常组织精干人员深入定点机构，核查是否存在乱开药、冒名住院、随意提价、套取资金等不良现象，杜绝一切违规行为的发生。二是对定点单位建立了准入、竞争、退出机制，实行优胜劣汰，不断优化了医保定点结构。三是加强对定点单位资金运行情况监控。通过网络监控，对各定点单位数据的监测分析，及时发现异常情况，及时调查处理，及时完善了审核结算办法，减少了监管漏洞，避免了基金风险。

4．加强对参保人员的管理

对参保人员的参保缴费和医疗就诊行为实时进行监督，一是加强住院人员备案登记工作，严把住院登记关，及时走访了解患者就医情况。二是加强对慢性病人员的管理，严把申报、体检、鉴定、报销、待遇关，严格执行医保报销目录，根据每名患者病种确定报销额，增强患者自觉控制费用的意识和健康保健意识，防止小病大看、过度医疗情况的发生，使有限的医保资金，发挥最大的社会效益，避免资金浪费，保证了医保工作持续健康发展。