孝南区医保付费改革的实践探索

湖北省孝感市孝南区医疗保险局 方树清 董纯粹

目前我国医保制度改革的政策环境总体而言为“四高三化”。“四高”即高发展水平、高健康要求、高技术供给、高报销比例；“三化”即人口老龄化、城市快速化、费用增长快速化。有限的医疗资源和无限的医疗需求矛盾突出，要实现新医改广覆盖、保基本、可持续的目标十分艰难。在运用诸如绩效管理这些行政手段的同时，关键要落实医疗保险购买医疗服务的市场化机制。在新的市场机制中，核心就是医保付费改革。

支撑医疗保险的三大支柱：一是统筹机制；二是分担机制；三是第三方付费制度。因为信息不对称，医疗服务提供方有着绝对的话语权，而单个的参保患者只能处于弱势地位，这种特殊性决定了医疗机构不可能自发形成对医疗行为的监督制约和对医疗费用的有效控制，必然导致过度检查过度医疗等现象普遍发生，医疗费用大幅增长。医保经办机构作为第三方，代表全体参保人员的利益，以团购优势和相应的话语权与医疗服务提供方进行谈判，从而改变医疗服务提供方“一方独大”，尽可能寻求利益平衡点。

孝感市孝南区初步实现全民医保，医保付费在医院总收入中所占比重逐年递增。医保经办机构摆脱了以往买单付账的被动角色，以契约化管理，代表医保参保人群与医疗机构谈判，发挥团购力量的优势。孝感市孝南区医疗保险局着眼当前实际情况，实施医保付费改革的实践探索。

一是总额包干、预付控制方式。孝南区退伍伤残军人150余人，基金每年收75万元，门诊定额1000元。伤残人员为特殊群体，发生医疗费用为大概率，每年伤残人员医疗费用快速增长，基金缺口日益加大。门诊定额1000元不能满足伤残患者的需要，住院医疗费用总额的大幅增长，也增加了患者自付部分金额总数的支付负担。伤残军人作为弱势人群，他们能否老有所养、病有所医是孝南区社会稳定的重要因素。孝南区经办机构作为参保患者利益的代表，要制约不合理的医疗行为，控制医疗费用的增幅，平衡和协调医患之间的利益实现“双赢”。孝南区医保局与孝南区三医院签订协议，谈判定价，总额预算，打包付费，以每年120万元定额包干伤残人员门诊及住院医疗费用。年初预付，年底结算。医院实行双向转诊，门诊、住院及转院医疗费用均在定价内包干，基金结余留用，超支部分医院承担，若超支因发生肿瘤、器官移植等大额医疗费用，医保经办机构与医院可另行协商补缺。孝南区经办机构对医院的费用监管和服务质量监管，对医院医保人员和医生进行医保培训，使其熟练掌握医保三大目录，对医保拒付部分进行信息沟通，促使医院重视与医保患者的病情、医保政策告知，需方自主，供方能动，使患者公正、公平地享有医保待遇。

二是按人头定额付费方式。全区城镇居民医疗保险实行门诊统筹，孝南区医保局与社区医院签订契约，在预算总额控制基础上制定支付标准，按照人头定额预付到社区医疗机构，探索按人头付费方式支付门诊统筹费用的办法。具体作法是，由社区医院与辖区内居民签订协议，社区医院建立辖区内居民健康档案，留存门诊病历和票据，居民就医病种次数、费用额度信息与医保经办机构共享，医保经办机构动态统计社区医疗机构工作量和监管社区医疗机构按政策与病人实际结算费用。

三是积极探索单病种定额付费方式。孝南区医保局选择了五个临床路径清晰病种，确定付费定额。急性单纯性阑尾炎2750元，腹股沟疝手术治疗3000元（含修补网），结节性甲状腺肿手术5400元，痔瘘2200元（一级医院2200元，二级三级医院可浮动500元），老年性白内障超声乳化手术4000元（单眼，人工晶体材料另加800～1500元）。以上价格中不包括血液、血制品、镇痛装置等自费费用或者超过限价标准的植入材料费用。按病种付费，重点是监管病种是否诊断明确，有无故意分解病种住院行为。按疾病付费是具有科学性的，首先是要建立一套科学的、合理的诊疗规范，在规范的基础上核定各项服务价格，据此为按病种支付费用奠定依据，然后根据每年的经验数据调整支付标准，平衡各医疗单位的利益关系。单病种付费明显遏制了医疗费用上涨的趋势，但是对经办机构的监管能力要求更高，随着监管的日益成熟，单病种付费的层面将扩展到所有疾病的80%．

此外，孝感市孝南区正在酝酿按“疾病分组+床日费用”付费方式。

医保经办能力与付费制度改革成效呈正相关关系。加强经办能力，注重提高自身监管能力和谈判协商能力。医保经办机构根据不同的付费方式，选用相应的监管机制。孝感市孝南区规范违规行为的处理，对违规发生金额拒付，制定对违规金额处以三倍罚款、停止违规医师医保处方权、暂停违规项目付费、暂停甚至取消定点医疗机构资格等处罚办法。医保经办机构提高谈判协商能力在于积累谈判经验，发挥团购优势，针对医疗机构的差异、客观因素的变化，立足于降低医疗费用的增幅，为参保人就医争取更多的利益。

医保支付改革需要我们在实践中探索，在坚守中创新。一是实施医保契约化管理，实现医保管理成本最小化。二是按照国际上医保支付方式发展的趋势，探索总额预算控制基础上按人头付费，实现支付方式改革的收益最大化。三是建立支付改革制度机制化，打付费方式改革“组合拳”。不为了改革而改革，明确支付制度改革是系统的、完整的支付制度，不仅仅是具体的付费方式，也不仅仅是支付方式的变化，还要使之对医疗服务行为有激励和制约作用。

支付制度改革不可能一蹴而就，它是一个渐进性的持续过程，它是一门需要我们潜心研究的学问，需要我们在探索中发现问题并解决问题。